半田化学プラント安全研究所

インターロックという安全装置がある　安全を守るための鍵のようなものだ。事故を起こさないための歯止めの一つだ
安全装置だから事故は起きないかと言えば、そうでは無い。事故は､インターロックを何らかの理由で解除したときに起こる事例が多い
頻度は少ないが電気部品の故障や、配線の間違いで起こることもある
1975年に徳山の化学工場で電気リレーの配線が外れていてインターロックが作動しなかった事例が報告されている
インターロックをバイパスして5年間元に戻すのを忘れていて爆発した事故事例もある。1987年にイギリスで起きた事故だ
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/30/1/30_57/_pdf/-char/ja
試運転時などで､一時的にインターロックを解除して起こる事故も多い
試運転中装置が誤作動などで停まっては困ると思い安易に､インターロックを解除したときだ
最近の事故事例では、2012年4月22日に起きた反応器の事故だ
https://jp.mitsuichemicals.com/jp/release/2012/pdf/120829_02.pdf
1994年に川崎でタービン試運転中インターロックをバイパスし異常回転で爆発している
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000154.html
1996年に千葉県の火力発電所でボイラー試運転中インターロック要素の一部をバイパスし2人が死亡する事故も起きている
https://www.tepco.co.jp/cc/press/96071701-j.html
海外の原発事故だが、アメリカのスリーマイル島事故や､ロシアのチェルノブイリ事故も安易にインターロックを解除して
試運転で起きた事故だ
もう一つは、高圧ガスの認定設備などで運転中のインターロックを解除していたときにも事故が起こることがある
2005年に運転中のインターロック検査時にこのような爆発事故が起きている
人為的なミスがいくつか重なって起きている事故だが案外この事故は知られていない
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2005-335.pdf
その後、運転中のインターロック検査時の事故は起きていないのかと思ったらやはり事故は起きていた
2018年9月26日に大阪の製油所で加熱炉のインターロック検査中に起きた爆発事故だ
http://www.khk-syoubou.or.jp/pdf/magazine/191/kikenbutsu_jikokanren_info.pdf
インターロックが原因で思わぬ事故が起こることがあるということも忘れないで欲しい
HAZOPでもインターロックが設置されているから安全だと考えないで欲しい
インターロック解除に関する基準類に解除条件が明確に記載されているか確認して欲しい

山口県でガス会社の圧力調整機器が故障して、火災事故が発生している。圧力が通常の12倍になっていたという
https://news.tnc.co.jp/news/articles/NID2025120428235
https://www.youtube.com/watch?v=YygUmlJQ2w4
機械が故障してこんな事故になるのは不思議だ。本来なら警報があるはずだ。異常になぜ気づかなかったのだろうか
HAZOPの用語で「シングルフェイラー」という言葉がある。ご存じだろうか？
工場などで異常の早期発見を目的に、計装設備として警報が設置される。異常を早く検知するには警報は有効な手段だ
例えば、タンクなどで圧力が上昇してきたとき、HIレベル警報があれば、異常に早く気づくことができる
つまり、圧力を測る計器を設置して、警報を出し事故の防止を図るのが一般的な事故防止の対策だ。
そうはいっても、圧力計をつけたからと言って安心していいわけではない
もし、圧力計という計器そのものが故障していたら警報は出ずに事故になることも考えなくてはいけない。
つまり、圧力計という計器を1台設置したら事故が防げるかというとそうでは無い。
つまり、計器が一台(シングル）だけしか無ければ、その計器は故障することがあると考えなくてはいけない。
1台だけの計器では、その計器が故障してしまえば、警報が出なくなると考えなくてはいけないのだ。
安全対策用の計器を1台設置しただけでは、計器が故障したときには歯止めとならないことから、これを、シングルフェイラー事故と呼ぶ。
異常を検知する計器が一台、すなわちシングル(一台）では計器の故障を考えると安全対策では不十分だということだ。
では2台つければいいのかというと、当然お金がかかる。どこかで妥協点を見いだす必要がある
例えば、事故になるととんでもない被害が出ると想定されるなら、１つだけ計器の設置では不十分だと考えた方が良い
２つ以上の安全対策が必要になる。被害金額と計器を余分に設置するときのコストを相対的に考えて判断すれば良い
異常時の対応としては、コスト面という観点では、できるだけ安くあげたい。つまり、１つだけの対応で済ましたい。
されど、計器の故障なども考えると１つだけでの対応では十分ではない。
シングルフェイラ－という、考え方はＨＡＺＯＰの中でも大切な考え方だ。一つだけの対策では、不十分なこともあると言うことだ
タンクなどの液面以上警報として、1台の計器からＨＩ(高）アラームとＨＩ－ＨＩ(異常高）アラームを出すのは危険だ。
液面計器そのものが、故障してしまえば、ＨｉとＨＩ－ＨＩアラームの両方が作動しない。計器が故障すれば警報は作動しないからだ。
事故を防ぐには、ＨＩ(高）アラームとＨＩ－ＨＩ(異常高）アラームを出すのは別々の計器から警報を出すように設計しておかなければならい。
重要な設備に対しては、常に２つ以上の安全対策を考えて欲しい。
一つだけ（シングル）の対策では簡単に破られる。２つ以上の対策も常にHAZOPでは考えて欲しい

製油所や化学工場で起こる事故については、十分ではないが事故情報はそこそこ,行政機関からも公開されている
ところが大学や企業の実験室や研究所で起こる事故は公開されているかというと、ほとんど情報は無い
研究系でどんな事故が起こっているかは、整理した形で情報はほとんど公開されていないと言っても良い
こんな書籍がある。「化学実験における事故例と安全」という本だ。発行元はオーム社だ。２０１３年に発刊されている
今でも古書であれば手に入る。研究系の安全管理に携わる人なら一度は読んで見てもいい書籍だ。
もう１０年近く経つので、絶版だが、手に入れて欲しい。この本を読んでみてある程度の研究系リスクのキーワードはわかる
実験や研究分野での事故の本を紹介しておく
丸善出版が発行している「有機化学実験の事故・危険　事例に学ぶ身の守り方」という本だ　2004年に発行されている
https://www.maruzen-publishing.co.jp/item/b292881.html
丸善からこのような本も出ている。「化学実験の事故事例・事故防止ハンドブック」2014年発行だが、今では電子書籍版もある
https://www.kinokuniya.co.jp/f/dsg-08-EK-1961582
新人研究者技術者のためにこんないい本もある。「現場で求められる知識と行動指針」安全の手引き書だ
https://www.kagakudojin.co.jp/book/b253461.html
こんな本もある　新人研究者・技術者のための安全の手引き
https://www.kagakudojin.co.jp/book/b67022.html
研究系の事故で見られるのは、量が少ないから安全と安全と研究者が思いこむだ。量が少ないと言うことが、大きな事故のキーワードだ
もう一つ、実験で勝手に方法を変えて起こる事故も多い。実験方法というのは厳密なものなのに安易にやり方を変えて事故になる
文献など資料探索の甘さも事故につながっている
SDSを鵜呑みにした事故事例もある。SDSに全ての情報が書かれているわけでは無い。濃度や温度条件が変われば化学物質の性質は変わる
実験条件と大きく異なるのに安易にSDSの情報を当てはめて起こる事故も多い
取り扱う薬品が多ければ、廃液処理時の混触事故も起こりやすい
研究系のリスクマネージメントも大切だ
特に変更管理という視点が求められている

１０月２０日大学の研究室でドライアイスによる酸欠死亡事故が起きている
https://www.asahi.com/articles/ASTBX2RSZTBXOXIE017M.html?iref=pc_national_$PAGE_TYPE_EN_list_n
低温培養室で停電のため、一時的に室内にドライアイスをおいていたという
関係者への連絡も不完全だったらしい
ドライアイスを室内におけば、一酸化炭素が発生する
換気していなければ、室内に入れば酸欠になるのは当然だ
ドライアイスのリスクを甘く見ていたのか、無知故におこったのかは定かではない
過去にも大学で酸欠死亡事故は起きている
１９９２年北海道大学で起こった酸欠死亡事故は有名な事故だ
https://hokudaiwiki.net/wiki/%E6%B6%B2%E4%BD%93%E7%AA%92%E7%B4%A0%E3%81%B6%E3%81%A1%E3%81%BE%E3%81%91%E4%BA%8B%E4%BB%B6
南極から持ち帰った貴重な古代の氷を観察する部屋らしい。冷凍機が故障し氷が溶けそうになった
あわてて室内の温度を冷やす為に液体窒素をまいたため、蒸発した窒素で酸欠となり大学の助手と研究員が死亡した事故だ
1990年8月17日企業の研究所で研究員が死亡した事故もある
https://anzeninfo.mhlw.go.jp/anzen_pg/SAI_DET.aspx?joho_no=000856
研究室内に１００Ｌの液体窒素容器を置いていた
容器から液体窒素が溢れ出ており、低酸素空気が形成されていた。
液体窒素の漏れを停めようと、室内に入り、窒素を吸い込み窒息したと考えられている
これらの事故を教訓に、大学では酸欠のリスクが教育されているはずだ
液体窒素の事故は教育されていたのかも知れないが、ドライアイスのリスクは教育から漏れていた可能性がある
大学でも企業でも、液体窒素やドライアイスの酸欠事故を甘く見ないことだ
教育も社員だけでは無く、派遣労働者を含めて実施して欲しい
研究所の実験室でも最近は多くの派遣労働者が働いている
大学の事務職でも派遣の人達はいるのだろう
無知故に起こる事故を防いで欲しい

ＨＡＺＯＰに関する公開講習会を始めてもう8年になる
年に何回かHAZOPに関係する講義をする　個別企業に出向いての講義も有るが、公開版もある
今年最後の公開版の講義日程を紹介しておく。12月の16日に私の講義を予定している
https://johokiko.co.jp/seminar_chemical/AG2512D4.php
講義の中でいつも強調しているのは、HAZOPで深掘りできるように、過去のHAZOP失敗事例を学べだ
まずは「ずれ」の見落とし事例も学ぶことだ。次は「ずれ」は見つけたが、対策が甘くて失敗事例を学んで欲しい
例えば、逆流というずれに対して、安易に「逆止弁」を設置する対策ですます事例だ
失敗しているのは、逆止弁が作動しなくて結果として事故になってしまった事例だ
設備をつけたらそれで安全だと思い込むところに事故の芽がある。点検周期などの運用管理迄深掘りして対策をとる必要がある
逆流が起きて短時間で対応が必要なら、緊急遮断弁の設置もしなければ事故は防げ無い
一つだけの対策は必ず破られる。２つ以上の対策を考えないと事故の未然防止は難しい
ＨＡＺＯＰの講演を始めたのはこんな理由だ
多くの企業が、ＨＡＺＯＰを利用してリスクアセスをしてはいるものの、相変わらず事故は起こっている
なぜなのだろうと考えてみると、ＨＡＺＯＰはやっているものの危険源そのものを見落としているか、リスクは抽出したものの、その対策に甘さがあるかだ
つまり、ＨＡＺＯＰの深掘りが出来ていないのが問題点だ。その理由はなぜなのだろうと考えてみると、ＨＡＺＯＰの手法ばかり教えている
肝心のＨＡＺＯＰで見落とすような危険源を上手に教えていないからだ
また、せっかくＨＡＺＯＰで抽出したリスクに対する安全対策も対策が中途半端で事故になった事例もしっかりと教えていないという現実がある
ＨＡＺＯＰを使ったり、ＨＡＺＯＰ的な思考をすることは大変いいことだと思う
しかし、ＨＡＺＯＰの「失敗事例」を体系的に学ばなければ、企業としての実力はついていかない
つまり、誰でも気づくようなずれは、教えなくても皆が考えつく
皆が考えつかなかったような「ずれ」で起きた事故事例も知識として持っていないと、HAZOPで深掘りできない
私の知っている６５00件の事故事例から抽出したHAZOPの失敗事例を12月の16日に紹介して行く。　
https://johokiko.co.jp/seminar_chemical/AG2512D4.php
講師紹介割引もあるという。申込時、講師からの紹介だと言えば講義料を割り引いてくれるとのことだ
２名以上だと更に上乗せした割引があると言う　申込時確認して欲しい