事故や災害に思う

昨年北海道で自衛隊機が山に激突した事故の調査報告書が出ていた。

https://headlines.yahoo.co.jp/videonews/nnn?a=20170913-00000072-nnn-pol

調査結果によると、操縦士が誤って自動操縦機能を解除したうえ、それを知らせる警報や表示に気付かず、手動操縦に切り替わったことを認識していなかった。
 さらに、悪天候で視界が悪い中、機体が山に接近していることを知らせる警報にも気付かず、墜落を手動で回避しなかったという。機体に故障などはなかったとしている。パニックになれば警報音も人は見落とすと言うことだ。

 なぜ自動操縦が解除されたのか、別の新聞記事にはこう書かれていた。無線通話をするSWと自動操縦をオン・オフするスイッチの位置が接近していて、無線通話のSWを触ったつもりが誤って自動操縦のSWをオフにしてしまったと書いてあった。

 そんなに簡単に自動操縦SWが解除される設計になっていたのか疑問には思うが、操縦士のヒューマンエラとするには無理があるような気がする

設計面でもっと配慮できなかったのかと悔やまれる。

 多くの事故は設計の段階で、ヒューマンエラーをしつこいくらいに考慮していれば防げる。設計の段階で事故を排除することを試みて欲しい。

 

2017年09月15日