色々な安全講演をしていて、講演が終わるとヒューマンエラーが減らないと質問を受けることが多い。

私が回答する答えを紹介しておく。

最初の答えは、「原因と対策が合っていない」が答えだ。ヒューマンエラーの原因をきちんと解析できていないのが、問題点だ。

例えば、何か作業ミスをすると、対策は再教育をするで対応しようとする。しかし、何を教育するのですかと尋ねると、作業手順書で再教育するという答えが返ってくる。どこに、ポイントを置いて教育するかと聞けば、全てだと答えが返ってくる。

つまり、原因の特定無くしても、教育さえすればミスを防げると考えている典型的なパターンだ。

人がミスしたのはなぜかが、全く解析されていないところにおおきな問題点がある。

人の行動は大きく分けて、①情報の入手、②判断、③行動というように三つの段階を経て何かが行われる。

この3つの内どこでエラーが生じたのか見極めないと、正しい対策が打てない。

例えば、暗くて情報が入手できなかったなら、対策は明るくすることだ｡何か障害物があって、見えなかったら、対策は障害物をどけることだ。

注意表示に気がつかなかったのなら、注意表示を見やすくするか文字を大きくすることが対策だ。

判断でミスをしたなら、その原因を突き止めることだ。

作業手順書の表現に曖昧さがあって判断ミスをしたなら、そこの部分をわかりやすくすれば再発をすぐに防げる。

このように、原因と対策が正しく整合すれば再発は防止できる。

しかし、企業の中にヒューマンエラーの原因をわかりやすく体系的に分類して教育できる人材がどれだけいるかと見て見ると、ほとんどいないのが現実ではないだろうか。

なぜ人はミスをするのかという、人の行動や弱点をきちんと層別したとらえ方ができないと、ヒューマンエラーをシステマチックにつぶしていくことは難しい。安全を担当する人は、人はなぜミスをするのかというものにもっと関心を持って欲しい。

そういうテーマの本があれば、是非読んで人のメカニズムをよく知って欲しい。

最近は人間工学という言葉をあまり聞かなくなったが、人がミスをするメカニズを知り、人に優しい設計をする学問だ。

人の判断や行動のメカニズムなどをわかりやすく書いた書籍などがもっと増えてくれれば、ヒューマンエラーも減るのではないかと考えている。