HAZOPという安全性評価ツールがある。どんな、安全性の評価をしようと、見落とすこともある
そこそこの安全対策では、１００％事故が防げるわけでは無い
例えば、警報があるから事故に気づき、事故は起こらないと考えたら大間違いだ
警報はあっても、聞き漏らすこともあると考えなくてはいけない
通常運転で、なにもトラブルが無いときなら警報を見落とすことも無いかも知れない
ところが、スタートアップや停止作業時では警報がいっぱい鳴る時などでは見落とすこともあると考えた方が良い
スタート時に、警報を見落とし加熱炉内の炉床が火災事故になった事例があるので紹介しておく
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2014-217.pdf
加熱炉は、元々は燃料ガスによる単独の炉だったのだろう
あるとき、プロセス内で発生する排ガスを有効利用し炉で燃焼しようと考えたようだ
蒸留塔のリフラックスドラムから発生するガスを、この加熱炉に引き込んで燃焼させ有効利用しようと設備改造を行った
この廃ガスを燃料として有効利用していたようだ
ところが、プラントのスタート時リフラックスドラムの液面がHIレベルを超えているのに警報を見落とした
ダラム内の液が、結果としてオーバーフローし、ベンドガスラインを通って加熱炉内に流れ込んだ
流れ込んだ液は、燃焼性の高い液だったので加熱炉内で異常燃焼が起こって事故になってしまったのだ
警報で事故を防止する手法は、人に大きく頼る安全性手法だ
人が１００％警報を認識するという保障は無い
HAZOPの信頼性を上げるには、人が警報を見落としても安全かを考えて欲しい
人が異常に気づかず重大事故になるならインターロックを追加する対策を考えて欲しい