変更管理の失敗は、色々な分野で起こる。原材料の変更、運転条件の変更など様々だ
今回計装分野で起きた変更管理の失敗事例を紹介する
1974/8/8に鹿島のコンビナートで起きた事故だ
調節弁と言うのは,流量や圧力を制御する弁だ
順調に制御できているときはいいのだが、圧力損失が極端に大きかったりすると異常振動を起こすことがある
いわゆる差圧が変わると問題を起こすのだ
この事故は、弁のサイズアップという変更管理の失敗事故でもある
調節弁の異常振動事故だ
弁の入り口と出口のΔP（差圧）が１Mpaもある高差圧弁だ
配管中のコントロールバルブ（調節弁）の処理能力を大きくするため，その内弁の大きさを５Ｂから６Ｂへ変更した
その結果、コントロールバルブが異常振動をおこしたのだ
バルブ内弁サイズアップによる振動発生とそれによる周辺亀裂・緩みが生じてしまった
ノズル付根部分にクラック（割れ）が入り，炭酸カリ溶液１０Ｌが霧状に漏洩したという事故だ
内弁のサイズを変更したことにより、バルブの流量特性が変化し，ハンチングをおこしたからだ
原因は弁の開閉を操作する空気シリンダーの推力不足
空気シリンダーを動かす空気の圧力が不足していて、十分な推力のある空気シリンダーとなっていなかったのだ
事故後、空気シリンダーを動かす空気の圧力を０．２４→０．２８MPaにあげたという
内弁を変えたら,内弁を制御する空気シリンダの推力も十分検証しなければならない
単純に内弁を変えただけでOKと思い込んだのだろう
何かを変更したら必ず現場を見てまわることだ
かなりの異常振動が起こっていたはずだ。現場を見ていれば防げた事故だ。
酸化エチレンというとんでもない爆発力を持つプラントの事故だ 一つ間違えば鹿島のコンビナートも吹っ飛ぶ爆発力がある
大事故にもなったかも知れない異常振動事故だ
計装設備である調節弁を何か変更するならしっかりと変更管理を行って欲しい
弁サイズを変えたら、エアーシリンダのサイズ変更も必要だと考えて欲しい