半田化学プラント安全研究所

鉄という金属はあらゆる産業に使われている。金属の中では値段が安いのであらゆる所に使われる。
値段が安いと言うのは強みだ。そうは言っても鉄は万能では無い。低温脆化という問題点もある
鉄は低温まで使えるかというと、低温には実に弱い。温度が低くなると､金属は脆くなり割れなどが起こるのだ
低温脆化とは.金属は温度が下がると、脆くなり割れたりすることがある現象だ
マイナス２０℃がいいとこだ。ちょっとした寒波が来れば鉄はかなり「リスク」がある
低温材料としては、高圧ガス保安法の冷凍則関係でも材料の基準がありる。
よく使われる炭素鋼のSM材でも、板厚によって－20～－55℃以下では使えず、配管でもSGPは－25℃まで、STPGは－50℃までだ
皆さん方の所で、低温脆化をどれだけリスク評価しているのだろうか
低温脆化の事故事例は少ないが甘く見ないで欲しい。こんな事故事例もある。参考にして欲しい
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00271.pdf
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00272.pdf
https://sce-net.jp/main/wp-content/uploads/2016/03/2007-11-Beacon-Japanese.pdf
https://sce-net.jp/main/wp-content/uploads/2016/03/No19.pdf
鉄は高温領域でも使える。値段が安く強度もありあらゆる産業にて使われる。化学プラントでも金属選定では､あらゆる評価が行われる
強度、耐食性、コストなどを総合的に評価して材料選定が行われる
このバランスをとるのがなかなか難しい。経済性を考えすぎてもいけない。性能の限界を追ってはいけない。
どこかで妥協せざるを得ない。このバランスが難しい。鉄と言うものは､含有する炭素濃度によって性質はかわる
炭素分がほとんど入っていないと純鉄になる。
炭素分が入らないと鉄の性質はとても固くなる。固いというのはいいことなのだが､折れやすいという欠点がある
日本刀であれば､炭素分が少なすぎると簡単に折れてしまう
鉄というのは､含有する炭素分を変えれば､固くすることもできる。逆に炭素分を増やせば柔らかくすることもできる
金属というのは実に面白い､微妙に成分を変えることで性質が変わってくる。金属の性質についても勉強して欲しい
化学工場で安全を担当するなら、金属に関する知識も必要だ

物質の蓄積が原因で事故が起こることがある
化学物質は色々な所で滞留することがある。滞留するとその場所で、徐々に濃度が上がっていくことがある
この濃度というのがくせ者だ。化学物質は、濃度が上がると危険性が増すことがある
たとえば、硫酸や硝酸でも濃度が上がると、その化学反応性はどんどん増していく
濃度が上がると危険なのだ
蒸留塔のボトムなどに何かが滞留し蓄積することがある。これが事故につながる事例もある
神奈川県環境科学センターの化学物質事故　　https://www.pref.kanagawa.jp/documents/2302/kagakubushitujiko.pdf
行き止まりで流れの無い配管で、物質が蓄積して事故が起こることもある
出典失敗百選　http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0200034.html
出典失敗百選　http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000043.html
排ガスなどのダクト内で、化学物質の蓄積で起こる事故もある
出典：厚生労働省　職場の安全サイト　事故事例　https://anzeninfo.mhlw.go.jp/anzen_pg/sai_det.aspx?joho_no=100167
濃縮して応力腐食割れを起こした事故もある
出典：KHKホームページhttps://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2005-038.pdf
出典　カーボンニュートラル燃料技術センター-事例２２１
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00221.pdf
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00221_s.pdf
物質は蓄積すると時間の経過とともに濃縮する
濃縮すると、物質は活性度が上がる
結果として事故になることもあると言うことｄ
物質の蓄積や濃縮を甘く見ないで欲しい

粉塵爆発とは粉を取り扱う時に起こる爆発だ。燃える粉を扱えばこの粉塵爆発は起こる
粉塵が爆発するというのは1892年イギリスで火災保険論という文書で書かれている
アメリカでは1924年に火災防止書籍に記載されている
粉塵爆発は100年前から知られていることだが、粉を甘く見ているというのが現実だ
小麦粉も燃える。当然小麦粉でも粉塵爆発は起こる。砂糖も粉状の微粉になれば燃える。粉塵爆発は起こる
日本で記録に残る最初の粉塵爆発は、1931年川崎で起きている。日清製粉という製粉工場だ。
https://www.nisshin.com/museum/teiichiro_shoda/leader/
現在でもこの企業は、これを糧にして粉塵爆発防止の技術を有している
粉塵爆発とは特別な現象ではない。単に燃焼の三要素が成り立っただけだ
物質が、たまたま粉体だったと考えれば良い。物質が気体ならばガス爆発という。粉なら、粉塵爆発言うだけだ
粉塵爆発はガス爆発と同様な原因で起こる。1つ目は今まで大丈夫だったという考え方だ
事故は、今までと何か条件が変化すれば起こる。粉の粒径に変化があった、投入方法が変わった、流速が変わったｅｔｃだ。
もう一つは、異常に気づく設備が不十分だったという事例だ。爆発の一つ手前の、燃えるという現象は空気が存在するからだ
爆発混合気にならないように、常時酸素濃度を監視する設備がないとか、点検を長期間しておらず酸素計が正常な指示が出ていなかったという事故事例も多い。もう一つは人為的なミスだ。手順を間違えるケースだ。
最後は、着火源だ。得てして、粉は静電気を発生する。静電気をうまく逃がせていないと着火する。
今回は過去の主要な粉塵爆発を紹介しておく
アメリカで起きた巨大な粉塵爆発で。英文だがビデオもあるので見ておくと良い
出典ＣＳＢ事故調査資料とビデオ　https://www.csb.gov/imperial-sugar-company-dust-explosion-and-fire/
化学工学会にも情報がある､
https://sce-net.jp/main/wp-content/uploads/2016/03/2008-05-Beacon-Japanese.pdf
https://sce-net.jp/main/wp-content/uploads/2016/03/DANWA2008_05_No25-0916.pdf
https://sce-net.jp/main/wp-content/uploads/2020/01/2020-01-Beacon-Japanese.pdf
https://sce-net.jp/main/wp-content/uploads/2020/01/DANWA2020_01_No163.pdf
https://sce-net.jp/main/wp-content/uploads/2021/06/DANWA2021_06_No180.pdf
粉を甘く見ないで欲しい。

空気分離装置を持つ工場で低温による中国での事故事例がある
http://tank-accident.blogspot.com/2019/08/15.html
事故に伴い15人が死亡、16人が重傷、250人を超える多数のけが人が出ているという
酸素や窒素、アルゴンなどのガスを製造する工場だ。これらのガスは、大気中の空気から製造される
空気を冷やしていくと、ある温度で液化を始める
物質により液化を始める温度は異なるので，その性質を利用してガスと液に分離していく
液化温度はマイナス１５０位の温度になるので，非常に低い温度（極低温という）で運転することになる
非常に温度が低いため、設備は熱の移動を防ぐ為２重構造で設計されている
いわゆる魔法瓶のような構造だ。極低温のガスや液体が通る設備の外側には，断熱材が張り詰められている
その外側には，断熱材をカバーするような金属製の外筒が付けられている
内側の装置は、極低温で運転するのだから、低い温度でも耐えられる金属材料を選定する
しかし、外側の金属製の外筒は大気と接する温度なので，極低温に耐える金属は使用することは無い
つまり、価格の安い鉄が使われる
鉄は、常温では十分な強度を持っているが，マイナスの温度になると極端に金属強度が落ちるという性質がある
今回の，中国の事故は内側の装置からマイナス１５０位の極低温のガスが漏れ出していた
すぐに運転を停めて検査すればいいのにそのまま運転を続けていたようである
結果として，極低温のガスが外側の，低温には弱い金属部まで達したようである
外側のカバーは，極低温のガスに触れたことによりもろくなり破裂してしまったようだ
金属が低温でもろくなり強度が無くなることを「低温脆化」という
HAZOPでも，温度の低いガスの近隣の設備はこの低温脆化のリスクを徹底的につぶしておくことが必要だ
極低温ガスが逆流すれば，鉄配管はひとたまりもない
熱交換器でも，急激な気化が起これば蒸発により急激に温度が下がることもある
零度以下の低温側への温度のずれについて常に関心を持って欲しい
温度に関しては、高温は危険と感じてくれるが、低温は危険という感性は低い
定温を甘く見ないで欲しい

化学プラントでは、新設、改造、定期点検が常に行われて行く
高温、高圧の設備もある。毒性ガスの設備もある。漏れれば危険な物を沢山取り扱っている
工事や点検は社員自らやるわけではない。工事施工会社などに頼むわけだ
大手工事業者に頼めば安心かというとそうとは限らない　現場で作業する作業員の技量がしっかりと管理されていなければ事故が起こる
今から数十年前は,ベテランの監督や技能者が沢山いた。建設や改造工事を沢山経験した人達がいたからだ
2007年度問題というのが過去にあった。団塊の世代という経験豊かな人達が大量に辞めていった問題だ
当時、日本政府は、再雇用という制度を作って退職時期を5年引き延ばした。つまり、2012年頃までは腕のいい職人は確保できた
何も言わなくても、工事の品質が確保されていたのは2010年代までだろうhttps://www.meti.go.jp/report/whitepaper/mono/2019/honbun_pdf/pdf/honbun_01_03_01.pdf
つまり、監督などがしっかりしていなくても末端で働く労働者の質が平均的にかなり高く,めったなことではトラブルは起きなかったからだ
ところが,昨今はそうはいかない。監督者も経験不足。現場の作業者も技量のバラツキが大きいという現実がある
現場の質が落ちたというより、現場作業者のバラツキが大きくなったと理解する方が正しい
監督者もたたき上げと言うより、頭でっかちの監督者が増えてきている｡経験は無いのに,立場は監督者という構図だ
では,仕事を発注する側の立場で考えると、どう工事の品質を確保するかだ
溶接技量などは、技量検定資格などもあり,ある程度能力は見抜ける。実技試験もあるから、できばえも評価できる
ところが監督という職業は、技量検定という制度は定着していない　部下の目に見えない技量も管理しなければいけないからだ
とにかく、現場監督の力量で工事の質は決まる　優秀な現場監督が確保できる企業を選ぶことだ
企業規模ではない、人に技術有りだからだ。企業評価をするときには書面だけでは駄目だ｡キーマンとなる監督者層と話す機会を作れ
その上で,発注先の能力を評価して欲しい。現場監督の力量でかなり安全や工事の質は変わってくる
現場で先頭に立つ,監督者層の力量を見て欲しい
仕事というものは発注したら終わりではない。きちんと１００％の要求事項を満足してくれるかだ
１％でも欠けていれば後で何かまずいことが起こることになる。有能な現場監督のいる企業を選択することだ
そうはいっても、そう簡単に発注先を変えられないことのもどかしさもある

ベーパーロック現象というのを知っていますか
液体の一部が気化して体積が膨張することで、配管内で流れなくなる現象だ
加熱炉などで被加熱流体配管内で起きると事故につながる現象だ
被加熱流体の中に水分が入っていると、温度が上昇すれば水分は水蒸気になり体積が膨張する
液体の水分が、気体である蒸気になると体積は1700倍くらいになるという
そうなると、この水蒸気が邪魔をして、被加熱流体そのものが流れなくなってしまう
これをベーパーロック現象という。蒸気（ベーパー）の発生で管路内が閉塞（ロック）してしまう現象だ
被加熱流体の管路内で流れが止まると、バーナーの熱で管路は部分的に温度が上がりすぎてしまう
金属は温度が上がりすぎると、耐えられなくなりどこかが破断して被加熱流体が漏れ出す
被加熱流体が可燃性であれば、加熱炉内などのバーナーの炎で着火して炉内火災を起こす
1978年6月15日に製油所の加熱炉でこのベーパーロック現象が起きている
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00063.pdf
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00063_s.pdf
学習用ビデオ教材もある
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/weblearning/materials/movies/00063_A-131.mp4
事故の発端は、加熱炉の被加熱流体に含まれる水分管理を怠ったことだ
次は、ベーパーロック現象で流れが悪くなり、被加熱流体出口側の温度が下がっていたのに、異常と思わずなにもしなかったことだ
更に、本来各流路には、早期に異常を気づけるように流路毎に流量計をつけておくべきなのに設置していなかったことだ
ＨＡＺＯＰで加熱炉の検討をするときに、案外このベーパーロックという現象を見逃してしまう
ベーパーロックが起これば、「流れ無し」というズレが起こる
液が流れていないのに、バーナーで炊きあげれば、管路の温度が異常にあがる
管路が破断して炉内火災を起こすという、ハザードシナリオが描けるかだ
流路内に沸点の低い物が混ざり込むとこのベーパーロック現象が起こる
ベーパーロック現象にも関心を持って欲しい

今から１０年前の2014年1月9日に三重県四日市で起こった熱交換器の爆発事故を覚えていますか
爆発により多くの人が死亡した事故です。事故の報告書があるので一度読んでみてほしい
https://www.mmc.co.jp/corporate/ja/news/press/2014/14-0612.html
この事故は、多くの教訓を与えてくれています。
年末から年始にかけて長時間窒素でパージしていれば安全と考えていたことが事故につながりました
事故を起こした熱交換器に残っていた物質は「乾燥させると危険な状態になる」物質だったからです
「ドライ窒素」のようなの乾燥した気体では爆発感度がものすごく上がることが事故報告書にも記載されています
「乾燥した、窒素」でパージしたことが結果として事故の被害を大きくしました。
窒素でパージすれば安全という、思い込みが事故につながったのです
乾燥させると危険な物質も世の中には沢山あると考えて下さい
年末から正月明けにかけて、「長期間窒素でパージ」して乾燥させたことが事故につながったのです
長期の休み明けで、安全だということを確認する方法を明確にしておいてください
これから気温もどんどん下がっていきます
スチームトレースの効きが悪いところは無いか。スチームトラップが吹いていないところは無いか
保温カバーに損傷は無いか。きちんと点検してみてください
休み明けで起こる事故も多いからです　現場もしっかりパトロールしてみてください
休み明けの現場確認をしっかりやってください

私のブログでは、公開されている事故事例データーベースを毎年紹介している。最新版はここを見て欲しい
https://handa.jpn.org/1/posts/post998.html
今年１年の間でも、消えてしまった事故事例もある。東燃石油のOBが運用していた事故事例だ。
個人が公開していたので、事故の企業名まで書いてあった。もう今は見ることが出来ないが、ここに情報があった
Deyamaさんの提供する事故事例データーベース　http://deyama.a.la9.jp/ver_1/saigai.html
年末こんな事故データーを見つけた。茨城県が公開している事故情報だ　2017年から2023年までの各年度ごとに事故情報がある
https://www.pref.ibaraki.jp/seikatsukankyo/shobo/sangyo/info/sangyohoan/documents/2023.pdf
８３／９９ページには過去茨城県で起きた重大事故の情報が記載されている。参考になる
他の年度の茨城県の事故情報を見たいなら、URLの末尾の数字のみを変えて検索してみれば出てくる　例えば2022年度ならこうだ
https://www.pref.ibaraki.jp/seikatsukankyo/shobo/sangyo/info/sangyohoan/documents/2022.pdf
消防など、官公庁で行われる安全会議などで、使われた情報が公開されていることがある
https://www.fdma.go.jp/singi_kento/kento/post-146.html
　石油コンビナート等防災体制検討会　第2回　令和6年3月22日（金）の情報だ　資料の２－３だ
爆発事故の要因を「設計面」から解析した情報だ
https://www.fdma.go.jp/singi_kento/kento/items/post-146/02/gaiyouhyou.pdf
https://www.fdma.go.jp/singi_kento/kento/items/post-146/02/syousaihyou.pdf
国が高圧ガス保安協会などに委託して、事故情報をまとめさせたものもある
https://www.pref.kanagawa.jp/documents/76034/2015_houkokusho_zenbun.pdf
https://www.pref.kanagawa.jp/documents/76034/2021_houkokusho_all.pdf
企業が公表している、CSR(RC）などの報告書に、事故の情報が公開されていることもある　４／２０頁を見て欲しい
https://csr-toshokan.net/ln_book/denka-2014/download.pdf
これからも、機会があれば埋もれている事故などの提供を提供していきたい

２０２5年を振り返ってみる。
２月１０日　韓国の油槽所で起きた事故だが、静電気によると思われる爆発死亡事故が起きている。マンホールでサンプリング中の事故だ。
油種は、アルコールだ。アルコールは導電性が有り、静電気は溜まりにくいと言うが事故が起きたと言うことだ。
タンクの窒素シールは、無かったという。窒素シールの要否についても、考えさせる事故でもある。
https://tank-accident.blogspot.com/2025/02/2.html
５月17日　大阪堺にある製油所で硫化水素が漏れ死亡事故　定修中の漏洩事故だ　事故調査委員会は立ち上げられたそうだ
https://www.eneos.co.jp/information/20250517_01_01_0944355.pdf
http://www.daiankyo.or.jp/co_11/jiko_jouhou_20250520.pdf
５月23日　姫路にある化学工場で定修中に現場分析室内で社員が酸欠死亡事故
定修時、計装空気が窒素に切り替わっていて起きた事故だ。窒素に切り替えると言うことは、案外知られていないのだろう
https://www.daicel.com/news/2025/20250524_1117.html
５月29日　大学の研究室で薬品を廃棄していたところ臭素と苛性ソーダの混触で爆発　女子学生が怪我をしている
https://news.livedoor.com/article/detail/28852456/
７月9日　化学工場で操作ミスで高濃度のガスが流れ排気用脱臭装置の爆発　この企業では数年毎に事故が起きている
https://www.shin-nakamura.com/wp/wp-content/uploads/2025/07/wakayamakouzyouzikoowabi20250715.pdf
７月27日　化学工場で塩素ガスが漏れ住民多数気分が悪くなる　消防への通報が早ければ、かなりの被害は防げたはずだ
原因の調査を優先させて、通報が遅れ被害が拡大した事故は数多い。特にガス漏れは５分10分で工場の外にガスが出ると思え
https://jp.mitsuichemicals.com/content/dam/mitsuichemicals/sites/mci/documents/release/2025/250903_1_2.pdf
８月7日　化学工場でNF3プラントで本来流さない配管にガスを流し、そこに設置されていた弁のテフロンパッキンが燃焼し爆発死亡事故
支燃性ガスの事故だ　テフロンが存在すれば、激しく燃えるのは当然だ　誤操作防止の配慮が設計段階で必要だ
https://contents.xj-storage.jp/xcontents/AS01440/0c2a0ecc/f3cb/4370/af2b/f6d2fd1bac78/140120250912557066.pdf
１０月20日　大学の低温培養室で計画停電対応のため室内にドライアイスを置いたが、それを知らない学生が室内に入り死亡
　　　　5月にも混触爆発事故を起こしていたが、今度は死亡事故にもなった事故だ
https://www.asahi.com/articles/ASTBX2RSZTBXOXIE017M.html?iref=pc_national_$PAGE_TYPE_EN_list_n
12月も12/23日に大学の研究室で爆発事故が起きている　https://newsdig.tbs.co.jp/articles/-/2365002?display=1　
事故の連鎖は相変わらず停まらない ヒューマンエラーの連鎖だ　まだまだリスクの深掘りができていないと言うことかも知れない

配管や機器などにテフロンなど樹脂を吹きつけ利用するケースは多いはずだ。目的は様々だが、耐食性をあげることによく使われる。
いわゆる腐食対策だ。
鉄などの安価な母材に、テフロンを貼り付けて腐食から守る方法だ。
高級な金属を使わない利点があるので、コスト面でも有効な腐食対策だ。
しかし、テフロンなどの樹脂を吹き付ける配管や機器を購入するときには、用語に注意して欲しい。
一般的に、コーテングと言えば薄くテフロンなどの樹脂を吹き付けることをいう。
厚みはμｍ単位だ．薄く吹き付けるのだ。
一方、ライニングという言葉がある。これは、樹脂などを厚く吹き付けることをいう。
単位はmmクラスでかなり厚くなる。
したがって、このコーテングとライニングという用語の違いを理解せず製造メーカーお任せすると事故になることがある。
テフロン樹脂を吹き付ける配管や機器を購入するときは、吹き付ける厚みに注意して欲しい。
コーテングのように薄ければ、浸透することがあるからだ。
良く起こるのが、塩酸を使う装置などでのテフロンの吹きつけだ。
塩酸という液体は、テフロンで耐食性を持たせることが出来るが、塩酸からガスが発生していると浸透する。
時間をかけてガスが浸透していきテフロンに膨らみをつくることがある。
そのように弱くなったところからガスが鉄などの母材に浸透し腐食が始まってしまうのだ。
塩酸を取り扱う液面計の事故を一件紹介しておく。
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2010-293.pdf
テフロンが薄くて塩酸ガスが浸透した事故だ．テフロンを吹き付けた機器を購入するときは厚みに注意して欲しい。
メーカーお任せでは事故が起こると思って欲しい。
PFAライニングの寿命診断というメーカーが公開している資料がある。
これも一読しておいてほしい。
https://www.nichias.co.jp/cms/nichias/pdf/report/2013/363_06.pdf

化学工場などでは、色々な法律で規制されている
危険物なら消防法、高圧ガスなら高圧ガス保安法、労働安全衛生関係なら労働安全衛生法だ
毒劇物を取り扱う場合、毒劇物取締法という法律の適用を受けることになる
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iyakuhin/dokugeki.html
毒劇物の事故情報はここにある
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iyakuhin/dokugeki.html#%E6%AF%92%E7%89%A9%E5%8A%87%E7%89%A9%E3%81%AB%E9%96%A2%E3%81%99%E3%82%8B%E4%BA%8B%E6%95%85
1999年度から2024年度迄の情報が保管されている。事故の要因についてこんな資料もあるので参照されたい
https://www.nihs.go.jp/mhlw/chemical/doku/syuukei/99-01.html
毒劇物の流出漏洩要因で多いのは、タンク・配管等の腐食・亀裂・老朽化、機器の誤操作・作業手順ミス等、タンクの弁等の閉め忘れ・締め付け不十分、タンクマンホールの留金のかけ忘れにより発生だという。これらの要因が、全体の４５％だという
腐食や老朽化、ヒューマンエラ－が事故の主要因と言うことだ
製油所や化学工場でもこの劇毒物の漏洩による重大事故も起きている
世界最大の毒劇物漏洩事故は、1984年インドのボパールという所で起きている。何千人もの死者を出した化学物質の漏洩事故だ
https://www.shippai.org/fkd/cf/CC0300003.html
日本で最大の劇毒物事故は、三重県の四日市で1974年7月30日ガスが漏れ住民1万2千人が被害を受けた事故がある
化学工場で入社３ヶ月の新人作業員にバルブ操作を任せて違うバルブを操作して塩素が漏れた事故だ
新人を指導していた指導員が現場を離れていたことで起きた事故だ
バルブ の開と閉とをまちがえた。右に回して締めるのに、新人は勘違いして左に回し開けてしまった事故だ
紙の記録は残っているが、現在公開されている情報は裁判記録のみだ
http://www.hamamatsusogo.com/hanrei/scs631027k42-8-1109.html
2020年代でも塩素ガス漏れや、硫化水素ガス漏れなどで重大事故が起きている
https://safegraphy.co.jp/case/1123/
https://news.yahoo.co.jp/articles/1c87d872a806894c1ea53bb5d9d43acb0fc55c15
毒劇物も甘く見ないで欲しい

インターロックという安全装置がある　安全を守るための鍵のようなものだ。事故を起こさないための歯止めの一つだ
安全装置だから事故は起きないかと言えば、そうでは無い。事故は､インターロックを何らかの理由で解除したときに起こる事例が多い
頻度は少ないが電気部品の故障や、配線の間違いで起こることもある
1975年に徳山の化学工場で電気リレーの配線が外れていてインターロックが作動しなかった事例が報告されている
インターロックをバイパスして5年間元に戻すのを忘れていて爆発した事故事例もある。1987年にイギリスで起きた事故だ
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/30/1/30_57/_pdf/-char/ja
試運転時などで､一時的にインターロックを解除して起こる事故も多い
試運転中装置が誤作動などで停まっては困ると思い安易に､インターロックを解除したときだ
最近の事故事例では、2012年4月22日に起きた反応器の事故だ
https://jp.mitsuichemicals.com/jp/release/2012/pdf/120829_02.pdf
1994年に川崎でタービン試運転中インターロックをバイパスし異常回転で爆発している
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000154.html
1996年に千葉県の火力発電所でボイラー試運転中インターロック要素の一部をバイパスし2人が死亡する事故も起きている
https://www.tepco.co.jp/cc/press/96071701-j.html
海外の原発事故だが、アメリカのスリーマイル島事故や､ロシアのチェルノブイリ事故も安易にインターロックを解除して
試運転で起きた事故だ
もう一つは、高圧ガスの認定設備などで運転中のインターロックを解除していたときにも事故が起こることがある
2005年に運転中のインターロック検査時にこのような爆発事故が起きている
人為的なミスがいくつか重なって起きている事故だが案外この事故は知られていない
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2005-335.pdf
その後、運転中のインターロック検査時の事故は起きていないのかと思ったらやはり事故は起きていた
2018年9月26日に大阪の製油所で加熱炉のインターロック検査中に起きた爆発事故だ
http://www.khk-syoubou.or.jp/pdf/magazine/191/kikenbutsu_jikokanren_info.pdf
インターロックが原因で思わぬ事故が起こることがあるということも忘れないで欲しい
HAZOPでもインターロックが設置されているから安全だと考えないで欲しい
インターロック解除に関する基準類に解除条件が明確に記載されているか確認して欲しい

山口県でガス会社の圧力調整機器が故障して、火災事故が発生している。圧力が通常の12倍になっていたという
https://news.tnc.co.jp/news/articles/NID2025120428235
https://www.youtube.com/watch?v=YygUmlJQ2w4
機械が故障してこんな事故になるのは不思議だ。本来なら警報があるはずだ。異常になぜ気づかなかったのだろうか
HAZOPの用語で「シングルフェイラー」という言葉がある。ご存じだろうか？
工場などで異常の早期発見を目的に、計装設備として警報が設置される。異常を早く検知するには警報は有効な手段だ
例えば、タンクなどで圧力が上昇してきたとき、HIレベル警報があれば、異常に早く気づくことができる
つまり、圧力を測る計器を設置して、警報を出し事故の防止を図るのが一般的な事故防止の対策だ。
そうはいっても、圧力計をつけたからと言って安心していいわけではない
もし、圧力計という計器そのものが故障していたら警報は出ずに事故になることも考えなくてはいけない。
つまり、圧力計という計器を1台設置したら事故が防げるかというとそうでは無い。
つまり、計器が一台(シングル）だけしか無ければ、その計器は故障することがあると考えなくてはいけない。
1台だけの計器では、その計器が故障してしまえば、警報が出なくなると考えなくてはいけないのだ。
安全対策用の計器を1台設置しただけでは、計器が故障したときには歯止めとならないことから、これを、シングルフェイラー事故と呼ぶ。
異常を検知する計器が一台、すなわちシングル(一台）では計器の故障を考えると安全対策では不十分だということだ。
では2台つければいいのかというと、当然お金がかかる。どこかで妥協点を見いだす必要がある
例えば、事故になるととんでもない被害が出ると想定されるなら、１つだけ計器の設置では不十分だと考えた方が良い
２つ以上の安全対策が必要になる。被害金額と計器を余分に設置するときのコストを相対的に考えて判断すれば良い
異常時の対応としては、コスト面という観点では、できるだけ安くあげたい。つまり、１つだけの対応で済ましたい。
されど、計器の故障なども考えると１つだけでの対応では十分ではない。
シングルフェイラ－という、考え方はＨＡＺＯＰの中でも大切な考え方だ。一つだけの対策では、不十分なこともあると言うことだ
タンクなどの液面以上警報として、1台の計器からＨＩ(高）アラームとＨＩ－ＨＩ(異常高）アラームを出すのは危険だ。
液面計器そのものが、故障してしまえば、ＨｉとＨＩ－ＨＩアラームの両方が作動しない。計器が故障すれば警報は作動しないからだ。
事故を防ぐには、ＨＩ(高）アラームとＨＩ－ＨＩ(異常高）アラームを出すのは別々の計器から警報を出すように設計しておかなければならい。
重要な設備に対しては、常に２つ以上の安全対策を考えて欲しい。
一つだけ（シングル）の対策では簡単に破られる。２つ以上の対策も常にHAZOPでは考えて欲しい

製油所や化学工場で起こる事故については、十分ではないが事故情報はそこそこ,行政機関からも公開されている
ところが大学や企業の実験室や研究所で起こる事故は公開されているかというと、ほとんど情報は無い
研究系でどんな事故が起こっているかは、整理した形で情報はほとんど公開されていないと言っても良い
こんな書籍がある。「化学実験における事故例と安全」という本だ。発行元はオーム社だ。２０１３年に発刊されている
今でも古書であれば手に入る。研究系の安全管理に携わる人なら一度は読んで見てもいい書籍だ。
もう１０年近く経つので、絶版だが、手に入れて欲しい。この本を読んでみてある程度の研究系リスクのキーワードはわかる
実験や研究分野での事故の本を紹介しておく
丸善出版が発行している「有機化学実験の事故・危険　事例に学ぶ身の守り方」という本だ　2004年に発行されている
https://www.maruzen-publishing.co.jp/item/b292881.html
丸善からこのような本も出ている。「化学実験の事故事例・事故防止ハンドブック」2014年発行だが、今では電子書籍版もある
https://www.kinokuniya.co.jp/f/dsg-08-EK-1961582
新人研究者技術者のためにこんないい本もある。「現場で求められる知識と行動指針」安全の手引き書だ
https://www.kagakudojin.co.jp/book/b253461.html
こんな本もある　新人研究者・技術者のための安全の手引き
https://www.kagakudojin.co.jp/book/b67022.html
研究系の事故で見られるのは、量が少ないから安全と安全と研究者が思いこむだ。量が少ないと言うことが、大きな事故のキーワードだ
もう一つ、実験で勝手に方法を変えて起こる事故も多い。実験方法というのは厳密なものなのに安易にやり方を変えて事故になる
文献など資料探索の甘さも事故につながっている
SDSを鵜呑みにした事故事例もある。SDSに全ての情報が書かれているわけでは無い。濃度や温度条件が変われば化学物質の性質は変わる
実験条件と大きく異なるのに安易にSDSの情報を当てはめて起こる事故も多い
取り扱う薬品が多ければ、廃液処理時の混触事故も起こりやすい
研究系のリスクマネージメントも大切だ
特に変更管理という視点が求められている

１０月２０日大学の研究室でドライアイスによる酸欠死亡事故が起きている
https://www.asahi.com/articles/ASTBX2RSZTBXOXIE017M.html?iref=pc_national_$PAGE_TYPE_EN_list_n
低温培養室で停電のため、一時的に室内にドライアイスをおいていたという
関係者への連絡も不完全だったらしい
ドライアイスを室内におけば、一酸化炭素が発生する
換気していなければ、室内に入れば酸欠になるのは当然だ
ドライアイスのリスクを甘く見ていたのか、無知故におこったのかは定かではない
過去にも大学で酸欠死亡事故は起きている
１９９２年北海道大学で起こった酸欠死亡事故は有名な事故だ
https://hokudaiwiki.net/wiki/%E6%B6%B2%E4%BD%93%E7%AA%92%E7%B4%A0%E3%81%B6%E3%81%A1%E3%81%BE%E3%81%91%E4%BA%8B%E4%BB%B6
南極から持ち帰った貴重な古代の氷を観察する部屋らしい。冷凍機が故障し氷が溶けそうになった
あわてて室内の温度を冷やす為に液体窒素をまいたため、蒸発した窒素で酸欠となり大学の助手と研究員が死亡した事故だ
1990年8月17日企業の研究所で研究員が死亡した事故もある
https://anzeninfo.mhlw.go.jp/anzen_pg/SAI_DET.aspx?joho_no=000856
研究室内に１００Ｌの液体窒素容器を置いていた
容器から液体窒素が溢れ出ており、低酸素空気が形成されていた。
液体窒素の漏れを停めようと、室内に入り、窒素を吸い込み窒息したと考えられている
これらの事故を教訓に、大学では酸欠のリスクが教育されているはずだ
液体窒素の事故は教育されていたのかも知れないが、ドライアイスのリスクは教育から漏れていた可能性がある
大学でも企業でも、液体窒素やドライアイスの酸欠事故を甘く見ないことだ
教育も社員だけでは無く、派遣労働者を含めて実施して欲しい
研究所の実験室でも最近は多くの派遣労働者が働いている
大学の事務職でも派遣の人達はいるのだろう
無知故に起こる事故を防いで欲しい

ＨＡＺＯＰに関する公開講習会を始めてもう8年になる
年に何回かHAZOPに関係する講義をする　個別企業に出向いての講義も有るが、公開版もある
今年最後の公開版の講義日程を紹介しておく。12月の16日に私の講義を予定している
https://johokiko.co.jp/seminar_chemical/AG2512D4.php
講義の中でいつも強調しているのは、HAZOPで深掘りできるように、過去のHAZOP失敗事例を学べだ
まずは「ずれ」の見落とし事例も学ぶことだ。次は「ずれ」は見つけたが、対策が甘くて失敗事例を学んで欲しい
例えば、逆流というずれに対して、安易に「逆止弁」を設置する対策ですます事例だ
失敗しているのは、逆止弁が作動しなくて結果として事故になってしまった事例だ
設備をつけたらそれで安全だと思い込むところに事故の芽がある。点検周期などの運用管理迄深掘りして対策をとる必要がある
逆流が起きて短時間で対応が必要なら、緊急遮断弁の設置もしなければ事故は防げ無い
一つだけの対策は必ず破られる。２つ以上の対策を考えないと事故の未然防止は難しい
ＨＡＺＯＰの講演を始めたのはこんな理由だ
多くの企業が、ＨＡＺＯＰを利用してリスクアセスをしてはいるものの、相変わらず事故は起こっている
なぜなのだろうと考えてみると、ＨＡＺＯＰはやっているものの危険源そのものを見落としているか、リスクは抽出したものの、その対策に甘さがあるかだ
つまり、ＨＡＺＯＰの深掘りが出来ていないのが問題点だ。その理由はなぜなのだろうと考えてみると、ＨＡＺＯＰの手法ばかり教えている
肝心のＨＡＺＯＰで見落とすような危険源を上手に教えていないからだ
また、せっかくＨＡＺＯＰで抽出したリスクに対する安全対策も対策が中途半端で事故になった事例もしっかりと教えていないという現実がある
ＨＡＺＯＰを使ったり、ＨＡＺＯＰ的な思考をすることは大変いいことだと思う
しかし、ＨＡＺＯＰの「失敗事例」を体系的に学ばなければ、企業としての実力はついていかない
つまり、誰でも気づくようなずれは、教えなくても皆が考えつく
皆が考えつかなかったような「ずれ」で起きた事故事例も知識として持っていないと、HAZOPで深掘りできない
私の知っている６５00件の事故事例から抽出したHAZOPの失敗事例を12月の16日に紹介して行く。　
https://johokiko.co.jp/seminar_chemical/AG2512D4.php
講師紹介割引もあるという。申込時、講師からの紹介だと言えば講義料を割り引いてくれるとのことだ
２名以上だと更に上乗せした割引があると言う　申込時確認して欲しい

冷却塔で爆発が起こると考える人はほとんどいないのだろうが。爆発事故は過去に起きている
1984/3/18インドで冷却塔の爆発事故が起きている冷却水にLPGが漏れ込み爆発で4人が死亡した事故だ
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00237.pdf
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00237_s.pdf
2013/8/23　やはりインドで29人が死亡する冷却塔の爆発事故が起きている
https://sce-net.jp/main/wp-content/uploads/2025/10/202510BeaconJapanese.pdf
https://sce-net.jp/main/wp-content/uploads/2025/10/DANWA2025_10_No232.pdf
冷却塔の事故では火災事故も多い。冷却塔は、水を扱うから燃えないと思っている人が沢山いるからだ
しかし、冷却塔は良く燃えると思っていた方がいい。多いのは、解体中の火災事故だ
https://news.ntv.co.jp/category/society/307732
https://www.city.kawasaki.jp/840/cmsfiles/contents/0000096/96474/3.pdf
https://www.bousaihaku.com/wp/wp-content/uploads/2017/04/010409001.pdf
確かに、運転中は水がある。しかし、解体するときは水もなく乾燥している
しかも、冷却塔の内部には水を上手に分散させるためのプラスチック製の燃え易い部品が沢山ある
https://www.reiki-ct.co.jp/service/maintenance/#03
だが、それを知っている人はほとんどいない
解体のため、火を入れ始めて内部にあるプラスチック製品に着火して火災になる事例は後を絶たない
もう一つの原因は、冷却塔内に油かすやわずかな油分が残っていて解体中に着火する事例だ
冷却塔の解体時は内部に燃えるものがあると常に思って欲しい
解体工事では、濡らした状態で火気工事に入って欲しい
可燃物でも濡らしておけば、着火点は確実にあがり火がつきにくくなる
湿度を上げて火がつきにくくなることも考えて対策を打って欲しい
化学工学会の談話室という所に、色々な安全情報がある
https://sce-net.jp/main/group/anzen/anzen_danwa/
折を見て尋ねてみるとよい

変更管理の失敗は、色々な分野で起こる。原材料の変更、運転条件の変更など様々だ
今回計装分野で起きた変更管理の失敗事例を紹介する
1974/8/8に鹿島のコンビナートで起きた事故だ
調節弁と言うのは,流量や圧力を制御する弁だ
順調に制御できているときはいいのだが、圧力損失が極端に大きかったりすると異常振動を起こすことがある
いわゆる差圧が変わると問題を起こすのだ
この事故は、弁のサイズアップという変更管理の失敗事故でもある
調節弁の異常振動事故だ
弁の入り口と出口のΔP（差圧）が１Mpaもある高差圧弁だ
配管中のコントロールバルブ（調節弁）の処理能力を大きくするため，その内弁の大きさを５Ｂから６Ｂへ変更した
その結果、コントロールバルブが異常振動をおこしたのだ
バルブ内弁サイズアップによる振動発生とそれによる周辺亀裂・緩みが生じてしまった
ノズル付根部分にクラック（割れ）が入り，炭酸カリ溶液１０Ｌが霧状に漏洩したという事故だ
内弁のサイズを変更したことにより、バルブの流量特性が変化し，ハンチングをおこしたからだ
原因は弁の開閉を操作する空気シリンダーの推力不足
空気シリンダーを動かす空気の圧力が不足していて、十分な推力のある空気シリンダーとなっていなかったのだ
事故後、空気シリンダーを動かす空気の圧力を０．２４→０．２８MPaにあげたという
内弁を変えたら,内弁を制御する空気シリンダの推力も十分検証しなければならない
単純に内弁を変えただけでOKと思い込んだのだろう
何かを変更したら必ず現場を見てまわることだ
かなりの異常振動が起こっていたはずだ。現場を見ていれば防げた事故だ。
酸化エチレンというとんでもない爆発力を持つプラントの事故だ 一つ間違えば鹿島のコンビナートも吹っ飛ぶ爆発力がある
大事故にもなったかも知れない異常振動事故だ
計装設備である調節弁を何か変更するならしっかりと変更管理を行って欲しい
弁サイズを変えたら、エアーシリンダのサイズ変更も必要だと考えて欲しい

フレコンバックと呼ばれる袋が保管や輸送用に多く使われている。
原料や製品などの粉や粒状製品を入れる袋だ。
重さは、軽い物で数百キロ。１トンくらいの重い物もある。
何段かに積み上げて、保管することがあるが、崩れて人が挟まれる事故が多発している。
何百キロもの重みがあるのだから、人にのしかかってきたら死亡することもある。
厚生労働省の職場の安全サイトという災害事例を紹介するホームページでこんな災害が紹介されている。
https://anzeninfo.mhlw.go.jp/anzen_pg/SAI_DET.aspx?joho_no=101193
https://anzeninfo.mhlw.go.jp/anzen_pg/SAI_DET.aspx?joho_no=101103
https://anzeninfo.mhlw.go.jp/anzen_pg/sai_det.aspx?joho_no=1047
https://anzeninfo.mhlw.go.jp/anzen_pg/sai_det.aspx?joho_no=100883
https://anzeninfo.mhlw.go.jp/anzen_pg/sai_det.aspx?joho_no=100676
これ以外にも、繰り返しフレコンバッグが崩れてきて災害になる事例が報告されている。
フレコンバックなどを取り扱うところではこの種の災害をしっかりと防止して欲しい。
フレコンが崩れて死ぬこともあることを知らない人が多いからだ。
それから、フレコンという袋に穴が開いたら、安易に補修したり破損した穴の近くに寄らないで欲しい
袋の中身が少しでも出てしまうと、バランスをくずしたフレコンが崩れてくるからだ。
穴が開いたフレコンは、人ではなくフォークリフトを使って安全なところにすぐに移動して事故防止を図って欲しい
放置すれば会社側が、刑事責任を問われることもあるからだ
https://www.rodo.co.jp/column/111466/
この種のフレコン事故は繰り返し起こっている
https://aisyousetu.com/entry/genmai-furecon-shitajiki-jiko-hokkaido-yunityou

スレートの屋根にのり作業中人が転落する事故事例は多い
頻繁に起こっているのだが、新聞やネットニュースでも取り上げられることは少ない
先日珍しくニュースにスレートの転落記事が出ていた
死亡事故にもなったから、取り上げられたのだろう
https://news.yahoo.co.jp/articles/51b8b3af206ade599c1a47b26bc88e8bdc0493f5
古くなったスレートは強度が弱くなる。人が乗っただけでも割れることがある
私もまだ会社に勤めているとき、何回かスレートから落ちる事故を知ったことがある
１０ｍ位の高さのスレートから作業員が落ちた事故だ
死亡事故になってもおかしくない事故だが、助かった
原因は、途中で配管に引っかかり転落していたので衝撃が和らいだのだ
しかし、肋骨を何本も折り半年くらい治療にかかったという
スレートの事故が起こるたびに通達はでる。しかし、この情報はなかなか現場までは届かない
https://jsite.mhlw.go.jp/ibaraki-roudoukyoku/library/ibaraki-roudoukyoku/corner_kantoku/mito/pressrelease/h260530_slate.pdf
こんないい資料もある
https://rousaigojyokai.or.jp/rg/wp-content/uploads/anken2018.pdf
この中には、スレートの踏み抜きだけではなく、明かり取り窓の転落事故の情報も記載されている
参考になる資料だ
スレートの強度を甘く見ないで欲しい
仕事を発注した側も、このリスクをきちんと協力会社側に伝えて欲しい
発注社側にも安全配慮義務がある
過去のスレート転落事故事例に学んで欲しい。

タンクに直接火を当てて、火気工事をしていた工事業者が爆発で死亡する事故は繰り返し起こっている
だいたい10年に一度どこかで、起こる事故だ
https://anzendaiichi.blog.shinobi.jp/%E4%BA%8B%E4%BE%8B%EF%BC%88%E7%88%86%E7%99%BA%EF%BC%9B%E3%82%AC%E3%82%B9%E7%88%86%E7%99%BA%EF%BC%89/2018%E5%B9%B49%E6%9C%886%E6%97%A5%E3%80%80%E8%8C%A8%E5%9F%8E%E7%9C%8C%E7%A5%9E%E6%A0%96%E5%B8%82%E3%81%AE%E6%A8%B9%E8%84%82%E8%A3%BD%E9%80%A0%E5%B7%A5%E5%A0%B4%E3%81%A7%E3%83%91%E3%83%A9
全て報道されるわけではないから､知られないのだ。たとえ報道があっても､事故の原因はその後報道されることはほとんど無い。
過去起きている同様な事故から､こんなことがわかっている。
外部での火気工事でも､溶接などの温度は１０００度近くもある。
その熱は､当然薄い鉄板を伝わって内部に温度は伝わる。
鉄板の厚さは数ミリで､金属であるから熱伝導性も良い。タンク内部側は数百度の温度になってしまう。
数百度という温度は､たいていの可燃物であれば発火点を越えてくる。
つまり、タンクの鉄板の内側に油かすや残渣などが付着していることが多いからその可燃物が暖められることになる。
暖めれば､当然可燃性のガスを発生する。廻りには､空気が存在するからガスの量が徐々に増えていき爆発混合気ができてしまう。
タンク内を換気していなければ、当然爆発混合気ができる
鉄板の内側は数百度もあるのだから当然着火して､爆発という現象が起こることになる。
今回の事故は、液を入れたままだったのか、抜いていたのかはわからない。
液を入れたままであれば、当然可燃性蒸気は存在していたはずだ。
強制換気をして、爆発混合気ができないようにしておかなければ今回のような事故になる。
たとえ液を抜いていたとしても、天板や側板の裏側には何らかの油かすなどが付着している。
その部分を外側から、火気工事などで暖めれば、やはり可燃性ガスは出てくる。
たとえ液を抜いていても、強制換気をして爆発混合気ができないようにしておくことだ。
できれば窒素でシールをして、本質安全対策を行って欲しい。
タンクの外側の工事だからと言って安心するなだ。同様の事故は繰り返し起きている。
私の講演や講義でこの話は繰り返し話している。
https://handa.jpn.org/1/schedule.html
過去の事故事例に学んで欲しい。

今から半世紀前の事故だ。停電が引きがねで4人が死亡した事故がある
1973年10月8日　千葉県で市原市で起きた事故だ
配管が良く詰まる製造設備だった。年中配管掃除をする手間のかかる設備だった
あるとき配管清掃中爆発が起きた事故だ
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000146.html
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00265.pdf
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00265_s.pdf
裁判での争点になった記録も残っている
https://www.zenkiren.com/Portals/0/html/jinji/hannrei/shoshi/10591.html
プロピレンというポリマー設備だ。配管が詰まるため、年中運転中に配管清掃していた
運転中に配管を外すのだから、当然安全対策は必要となる
インターロックが設置されていた。運転中事故が起きないようにだ
ところが、年中配管を清掃していたことからマンネリ化が起きていた
この日は、インターロックを解錠していた。つまり安全装置が、効かない状態にして配管清掃をしていたのだ
運の悪いことに、停電が起き暗くなった。暗かったことから、本来とは違う設備に触ってしまった
結果として、運転している反応器の底部から大量の可燃物が漏れてしまった
数百メーター離れた非防爆の電気リレーの火花で可燃性ガスが着火したという
停電が引き金だが、安全インターロックをバイパスしていたなど多くのミスが大事故につながった
過去の事故事例の中に、停電が引き金事例は多い。停電を甘く見ないで欲しい
この事故は、インターロックが解除されていたことも重要な事故の本質だ
簡単に解除されてしまっては、何のためのインターロックだと言うことになる
もう一つ、事故の本質に関わることがある
詰まりやすいプロセスだったと言うことだ。詰まり易いプロセスは、どうしても人に負担がかかる
結果としてこのような事故も起きてしまう。詰まりやすいというのも、事故のリスクと考えて欲しい

不安定物質とは､なんなのだろうか。安定していない物質だ。
安定しているとは､変化しないということだ。金属にたとえると､金のようなものだ
金などは非常に安定していて錆びることはない。たいていの金属は､空気があれば酸化される。
酸化されると、酸化物になり元の金属から変化する。鉄は､酸化されて酸化鉄に変化する。つまり、錆びるのだ。
鉄という金属は､鉄のまま存在してはいられない。空気で酸化されて変化するから安定ではないと言える。
ナトリウムなどアルカリ金属なども不安定だ。水に入れれば激しく反応する。
化学物質の中でも､熱や衝撃を加えると激しい反応を起こすものがある。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/20/1/20_2/_pdf/-char/ja
これらは､不安定物質とよばれている。過去不安定物質は､沢山事故を起こしてきている。
1980年代に起きた爆発死亡事故を紹介する。医薬品を製造するときの中間体で５CTという物質が原因だ。
５CTとは5-クロロ-1,2,3-チアジアゾールの略号だ。不安定物質であったため、試作製造中に熱を加えたことにより爆発事故を起こした。
不安定物質は熱や衝撃が加わると暴走的に反応を起こす。2名が負傷し17人が怪我をする大惨事となった。
事故当時、日本ではまだ使われていな物質で性状は余りよく知られていなかった。
海外では既に事故は起きていたが、それを知らずに試作をしていて起きた事故だ。
この事故には、「生産委託」という事故のキーワードがある。爆発を起こしたのは､生産を委託された会社だ。
生産を委託した会社は､海外で事故は起こしているのは知っていたものの､委託先へはその情報を伝えていなかった。
当時、化学産業界では医薬品などの物質はそれほど危険と考えられていなかった。だから､危険と考えなかったかもしれない。
新しい物質を使う時は､国内の情報だけではなく広く海外の情報まで集めないと危険だということだ。
この事故は､多くの文献があるが下記のURLをまず参照されたい。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/46/6/46_401/_pdf/-char/ja
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0200058.html
この事故も参照すると良い
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000129.html

電気設備は、配線のゆるみによる発熱事故に注意する必要がある
ある原子力発電所で、停電時に自動起動するはずの非常用発電機をテストしたら動かなかったというトラブルがある
原因は、非常用発電機の配線のねじが緩んでいたことだ
原因を調査したところ、どうやら約１０年前の納入段階から配線は緩んでいたという
https://www.nikkei.com/article/DGXMZO51948640Y9A101C1L41000/?n_cid=SPTMG002
トラブルを起こした、北海道電力は、製造した会社の監査が不十分だったとしている
いわゆる、製品の受け入れ検査のありかたに問題があったという意味らしい
https://www.hepco.co.jp/info/2019/1246121_1803.html
このトラブルは、発注者側の受け入れ検査能力の問題と、製造メーカー側の品質管理能力の両方が関係すると考えた方がいい
製造メーカーが悪いでは、事は済まされない
トラブルの背景には、発注者側にも、メーカーの能力を見抜けるようなたたき上げの人がいなくなってきていることだ
原発を造ったり、増設改造した人はたぶん電気盤などのメーカー検査の経験は沢山あったはずだ
昨今のように、原発の新設がなかったり、改造工事などがなければ、若い人は検査の経験を積むこともできない
製造メーカー側にも、ベテランが少なくなってきていることも背景にある
メーカーでの検査不備が起きたのは、２００９年というから、丁度団塊の世代が大量退職していた時代
たたき上げの職人さんが、現場にいなくなり始めた時代だ
電気の配線チェックというのは、通常導通チェックという手法で一本一本配線を検査していく
線をつないでいなかった、誤ったところにつないでいれば、この方法で簡単に異常を見つけられる
しかし。今回のように、端子の絞めが甘かったというのを導通検査などで見抜くのは難しい
完全に緩んでいない限り、線の導通検査では発見できないこともあるからだ
今回は、初期不良だが工場にある何十万本という配線のゆるみを経年で管理していくことは難しい問題だ
配線の端子は、時間が経てば緩んでくるものもある
配線のゆるみは電気火災にもつながることもある
赤外線カメラなども使って接触不良をうまく見つけて欲しい

運転中の火気工事で失敗した事故だ。1991年11月25日の事故だが、多くの教訓があるので紹介しておきたい
事故は,運転中に配管が腐食して漏れているのを見つけたことが発端だ
本来なら,運転を止めて補修するのが安全なのだが、運転を止めずに補修する方法を選択した
工事の方法は,腐食している配管の周りに一回り太い配管を溶接して,覆いを被してしまう方法だ
ボックスイン工法と呼ばれる手法だ　リークボックス溶接とも呼ばれる
http://www.shippai.org/fkd/mf/MC0000151_02.jpg
http://www-it.jwes.or.jp/technology/images/cp2_table2.pdf
この工法は,溶接という火を使うので、工事の際に着火が問題となる
この為、穴の開いた部分には,水を流すか内部流体を水に置き換えることが必要になる
しかし,溶接というのは金属を溶かして行うわけだからリスクがある
特に、溶接は何度も何度も同じ箇所を溶接すると金属がもろくなって割れるという性質がある
割れれば,大量に内部の液が噴き出してくる
この事故も、溶接時間が長すぎて金属が割れ大量の水と可燃物が噴き出し火災になった事故だ
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000151.html
事故の原因は一つだけでは無い
もともと建設段階で材質を間違えていたのだ　本来ステンレスなのに鉄で工事をしていた
腐食性の流体が流れるところに,鉄を使っていたのだから腐食して穴が開くわけだ
http://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00036.pdf
http://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00036_s.pdf
もう一つの原因として,局部電池現象がある
鉄とステンレスという二つの金属が存在したことにより電池が出来電流の流れにより金属が溶けたのだ
局部電池現象というものも知っていて欲しい
この事故には多くの教訓がある
特に考えて欲しいのは運転中の火気工事を甘く見るなと言うことだ
工事はいつもうまくいくとは限らないからだ

9月と10月は台風シーズンだ。台風への備えも必要な時期だ
台風が来るとどんな被害がコンビナートで起こっているのか紹介する。
塩害の記録がある。碍子に塩が付着して電気設備に被害が出る現象だ｡海沿いなら、注意して屋外の電気設備を点検しておくことだ。
タンク被害では、浮き屋根式タンクの雨水排水ますの点検を怠っていたことから屋根に被害が出たという記録がある。タンク天板の排水がうまくいかなければ、沈み込んでしまうからだ。倉敷のコンビナートで1987/10/17日に起きている。
https://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000167.html
高波で防潮堤を壊され配管に被害の出ることがある　１９９４／９／２７九州の油槽所で起きた事故だ
タンク周りの配管が波で壊されガス漏れが起きた。緊急遮断弁を閉めようとしたが、停電で計装空気が停まり弁も動かなかった
エアーシリンダーに窒素ボンベをつなぎ、なんとかタンクの緊急遮断弁をしめて爆発火災を防いだ事故だ
当時の台風の風速は最大５１．３ｍだったという。台風恐るべしだ
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/31/4/31_285/_pdf/-char/ja
半導体工場が台風で停電して工場を停めた後爆発事故が起きた事例がある。１９９５／９／１７の事故だ
停電で真空系の配管に空気が入り、シランガスや水素が着火爆発した事故だ
https://www.shippai.org/fkd/cf/CC0200087.html
台風で浮き屋根タンクの屋根が沈んだ事故もある。２０１２／１１／７の沖縄のタンクターミナルで起きた事故だ
https://tank-accident.blogspot.com/2014/01/2012.html
台風で工場を停めて、その後工場を動かし始めたとき電気配線の短絡で火災になった２０１８／９／６の事故もある。
https://ir.toyobo.co.jp/ja/ir/library/esg_meeting/main/013/teaserItems1/02/linkList/0/link/20210305%20ESGpresentation(J)6.pdf
台風でポンプの潤滑油配管が壊れ事故になった２０１９／４／６の事例もある
http://www.khk-syoubou.or.jp/pdf/magazine/191/kikenbutsu_jikokanren_info.pdf
アメリカなどではタンクヤードへの浸水によりタンクが浮力で浮いたという記録もある｡ハリケーンだ。
大雨でタンク周りに水が来る場合は、タンク内を空に近い状態にしておくとこのようになる。しっかりと液を張っておくことだ。
台風のあと、塩害で電気の碍子などは時間が経ってから被害が出ることがある｡しっかり清掃して事故を未然に防いでほしい。
台風でコンビナート地区の停電もある。フレアーが一斉に吹くので、住民からの苦情も大きい。
台風に備えて欲しい

沸点を超えれば､沸騰し突沸という現象が起こることがある。水を温めて､お湯を湧かせば１００度位で沸騰を始める。
安定的に､沸騰をしてくれれば良いのだが､突然熱水が噴き出すことがある。これを突沸現象という。
突沸により､工場や研究所でも多くの事故が起きている。
工場で起きるのは､廃液タンクなどで起こることがある。廃液の粘度を下げようと蒸気などで暖めていて突沸が起こるのだ。
急減に大量の蒸気が発生するから､タンクの天板が破壊される。漏れた可燃物や可燃性蒸気に火がつき火災や爆発になる。
研究所などでは､実験中温度が上がりすぎたときなどでおこる。あわてて､実験器具の中に冷やそうとして水を入れるからだ。
実験器具の中の温度が､１００度を超えている状態で水を入れれば突沸が起こる。
可燃物を取り扱っていれば､可燃性蒸気で研究室内で火災や爆発になる。ビーカーなどから液が飛び散りやけどなどにもなる事例が多い。
沸点を超えれば突沸が起こると考えて欲しい。沸点を超えて暖めれば､突沸という危険源が顔を出すと常に思って欲しい。
化学工場では配管などを水で洗浄することがある。問題なのは、高温配管だ
水で洗浄して、水が完全に取り除かれていれば問題は無い。ところが、わずかに水が残っていると事故が起こる
水が残っている配管に高温の油を流せば、水は蒸発する。１００度を超える油であれば突沸する
突沸で大量の水蒸気が発生すれば、蒸気圧で配管内の圧力が上昇する。異常圧力で配管が破裂することになる
撹拌が不十分で２０００／７／５に突沸が起こった事故事例がある
反応器内の下層にあった水が突沸した事故だ
https://anzeninfo.mhlw.go.jp/anzen_pg/sai_det.aspx?joho_no=100718
こんな事故事例がある。配管内に水が残っているのに、高温の油を入れて突沸が起こった２００４／５／２４の事故だ
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00518.pdf
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00518_s.pdf
アスファルトを貯めるタンクで突沸事故事例もある
タンクの中に水が入っていたのに、それに気づかず温度を上げていったところ、突沸が起こった２０１２／６／２８の事故だ
https://knak.jp/oil/cosmo-jiko.htm
https://tank-accident.blogspot.com/2012/11/blog-post_22.html
沸点を超えたら突沸が起こると思って欲しい
沸点にも常に関心を持って欲しい

2025/8/7に起こったNF3という支燃性ガスの爆発事故がある
https://www.youtube.com/watch?v=WOlfkffCbus
フッ素系のNF３というガスによる爆発だ。支燃性のガスで物を激しく燃やす性質がある
このガスは過去にも他の工場で事故を起こしておりこんな情報もある
http://www.daiankyo.or.jp/co_11/jiko_jouhou_202508072.pdf
今回企業から事故原因についての資料が出ていたので紹介する
https://www.nikkei.com/markets/ir/irftp/data/tdnr/tdnetg3/20250912/fiuofe/140120250912557066.pdf
原因に付いて書かれた部分を抜き出すとこうだ
三フッ化窒素の純度を製品レベルにまで精製した後、製品容器に充填するために圧力を高める工程におい
て、高圧で保持されるべき貯槽内の三フッ化窒素が、規定されていない手動バルブの開閉操作により、貯槽
に付随する配管内へ流入いたしました。その結果、低温・高圧の状態で配管内に流入した三フッ化窒素ガス
が温度上昇により膨張し、支燃性の強い三フッ化窒素の高速な流れがバルブ内に発生いたしました。これに
より、バルブを形成する樹脂部材が燃焼し、この燃焼が起点となり、爆発的に配管の破損に至りました。
同様な状況が生じないよう、設備運用方法を見直すことを再発防止策といたします。
以上の文書なのだが、これではさっぱり原因がわからない。過去の事故事例などを含めて考察すると、このような原因だろうと推察される
高圧コンプレッサ周りの、バルブを誤って開けた（開けてはいけないバルブだったのだろう－なぜ、施錠してなかったのだろう）
NFというガスが、本来流れない配管に流れ込んだ。高圧のガスだったので、配管内で断熱圧縮現象が起きた
断熱圧縮現象が起きると、ガスは高温になる。ガスが流れ込んだ配管には、テフロンを一部に使った弁があった。テフロンは可燃物だ。
断熱圧縮現象により、テフロンの発火点を越えテフロンが燃え始め、燃焼を助長するガスだったので激しく燃え爆発した
というのが、原因ではないだろうか
２００１／４／２３に圧縮機内のプラスチック弁が燃えた事故との類似事故だ
https://www.shippai.org/fkd/cf/CB0012016.html

過去の事故事例を学ぶことは重要だ。今まで、こんな事故事例データーベースを見て事故の教訓を集めてきた。紹介しておく
最近消防関係の事故ＤＢを見つけたのでこれも紹介しておく
⓪消防関係事故データーベース　Ｒ６年～Ｈ２９年までの数千件の情報が書かれている
https://www.fdma.go.jp/publication/database/post.html
①高圧ガス保安協会事故事例データーベース　https://www.khk.or.jp/public_information/incident_investigation/hpg_incident/incident_db.html
https://www.khk.or.jp/public_information/incident_investigation/hpg_incident/recent_hpg_incident.html
②産総研が提供する事故データーベース　RISCAD　https://riss.aist.go.jp/sanpo/riscad/ (現在リニューアル中　閲覧停止中）
③Deyamaの提供する事故事例データーベース　http://deyama.a.la9.jp/ver_1/saigai.html
④失敗知識データーベ－ス　http://www.shippai.org/fkd/index.php
⑤労働安全衛生総合研究所事故データーベースだ。数千件の事故情報がある
https://www.jniosh.johas.go.jp/publication/houkoku/houkoku_2020_05.html
⑥神奈川県では高圧ガスに関係する事故情報を下記のURLで公開している
http://www.pref.kanagawa.jp/docs/a2p/cnt/f5050/p14873.html
個別の事故に関する物も公開されている　高圧ガス事故事例情報シートというのがある
http://www.pref.kanagawa.jp/docs/a2p/cnt/f5050/p14877.html
⑦神奈川県環境科学センター事故データーベース　https://www.pref.kanagawa.jp/documents/2302/kagakubushitujiko.pdf
⑧早稲田大学と共同で特定非営利活動法人災害情報センターが運営しているデータベースで略称はADICというものがある。
http://www.adic.waseda.ac.jp/adicdb/adicdb2.php
⑨富山県高圧ガス安全協会　http://www6.nsk.ne.jp/toyama-kak/1hoanjoho/index.html
⑩宮城県過去の主な災害事例　https://www.pref.miyagi.jp/documents/26200/shiryouhen11.pdf
事故というのは、色々な視点で見ていかないと事故の教訓が得られない　データーベース提供者には感謝したい
これらの情報が無ければ、過去の事例を学ぶのは難しいからだ。これからも、提供をお願いしたい

8月初旬九州の大牟田で起きた化学工場の塩素ガス漏れに関する企業の調査報告書が公開されていた
https://jp.mitsuichemicals.com/content/dam/mitsuichemicals/sites/mci/documents/release/2025/250903_1_2.pdf
https://www3.nhk.or.jp/fukuoka-news/20250903/5010029744.html
https://www.youtube.com/watch?v=TDhW6jtSFFo
https://www.msn.com/ja-jp/news/national/%E7%A6%8F%E5%B2%A1-%E5%A4%A7%E7%89%9F%E7%94%B0%E3%81%AE%E3%82%AC%E3%82%B9%E6%BC%8F%E3%82%8C%E5%8E%9F%E5%9B%A0%E3%81%AF-%E9%85%8D%E7%AE%A1%E3%81%AE%E7%A9%B4-%E4%B8%89%E4%BA%95%E5%8C%96%E5%AD%A6%E3%81%8C%E4%BA%8B%E6%95%85%E5%A0%B1%E5%91%8A%E6%9B%B8/ar-AA1LMfi4?ocid=msedgdhp&pc=U531&cvid=68b8d8f38bc845febbd75db6728f8928&ei=9
この事故は、塩素が漏れて工場の外にガスが流れて、住民被害が多数出た事故だ。通報遅れが問題となった事故でもある。
調査報告書は、概要が書かれているだけなので細かなところはわからないが、このようなことが書いてある
塩素ガスが流れているステンレスの配管があった。配管内のガスを冷却するため、外側に冷却水を流す2重配管だ
ジャケット配管のようなものだ。配管が塩素で応力腐食割れを起こし、外側の冷却水がガス側に流れ込んだという
塩素ガスと水が混ざると塩酸になる。漏れた下流側の配管は、ステンレスではなく鉄製配管だった
鉄は塩酸に弱いので、時間が経つにつれ穴が開きそこから塩素ガスが漏れてしまったのだ－－報告書にイラスト有り
通報遅れの部分は、かなり簡略化して書かれているので、記者会見上布などで補足するとこうだろう
消防へ連絡するのは、事故プラントの責任者ではない。休日、夜間は当直者と呼ばれる人から、消防などへ連絡するようになっている
当直者と、事故プラント側との連絡がうまくいかず、当直者から消防へすぐに連絡が行かなかったとしている
ガス漏れを検知すると自動的に当直者に連絡するシステムはあった。しかし、製造側が手動にして警報が鳴らないようにしていた
製造は、警報は誤報と思い、自動にしておらず手動だった。結果として、当直者にはすぐにガス漏れ警報は届かなかった
通報用マニュアルも、行政への通報の判断基準があいまいだった書き方をしている。今後マニュアルは改訂するという。
この事故のポイントは、平日の昼間ではなく日曜日の夕方だということだ
休日で、工場には安全の専門担当者はいない。代理者として、当直者がいるのだが、安全のプロではない
工場の管理職クラスではあろうが、消防などに通報などはしたことが無い人達だ。事故プラントとのやりとりで精一杯だったのだろう
それが結果として通報遅れにつながったのだろう。休日夜間の事故通報について考えさせられる事故事例だ
もう少し詳細な対策資料を出してくれれば、他社さんにも役に立つのだろうが残念だ。とはいえ情報を公開してくれただけでもありがたい
８／４の私のブログにも通報遅れの現状について書いてあるので参考にされたい

化学工場などでは、地震にどう備えるかは関心があるはずだ。色々な企業が地震対策を進めているはずだ
川崎にはコンビナートがある。底では、色々な検討が行われている
川崎地区の企業が集まって安全活動をしている組織がある
川崎市危険物等保安審議会と言う組織だ。そこでは、色々な安全に関する情報を公開しているので紹介する
川崎市がコンビナート内の企業の地震対策に関するいい情報を公開している。
https://www.city.kawasaki.jp/bousai/category/291-2-2-1-0-0-0-0-0-0.html
ホームページの下の方に、ＰＤＦ版の資料がある。。実際に企業が行っている地震対策が写真入りで、紹介されている。
球形タンクの柱の強化や、液状化対策、通信方法の強化など実に役立つ情報がある。企業の安全担当者は1度見て見てはどうか。地震対策のいい参考情報だ
川崎市危険物等保安審議会のホームページを見て欲しい。
https://www.city.kawasaki.jp/bousai/category/291-2-2-5-0-0-0-0-0-0.html
ここにも教育資料など参考となる情報が公開されている
危険物施設の点検要領が写真などで示されているいい資料だ
https://www.city.kawasaki.jp/840/page/0000175814.html
火気使用時の安全対策に関する情報もある
https://www.city.kawasaki.jp/840/page/0000064922.html
危険物事故の教育資料もある
https://www.city.kawasaki.jp/840/page/0000064922.html
化学工場の安全スタッフなどには役に立つ情報も多い。参考にされたい

製油所や化学工場では沢山の配管が存在する。太い配管は、漏洩などがおきればリスクが高いのでしっかりと点検や整備が行われる
ところが、口径の小さな配管は案外おろそかにされる。そこで多くの事故が起こっている
小口径配管という用語がある。配管サイズが１B未満の配管だ。ミリサイズで表現すると、直径25mm以下の小さな配管だ
計装設備の配管はこの小口径配管だ。ポンプ廻りの、エアー抜き配管やドレン配管も、この小口径配管だ
ポンプであれば当然振動もある。この小口径配管のサポートをしっかり取っていなければ、振動で折れることもある
小口径配管というのは、ネジ接続が多く使われる。ネジは、強度的に弱いのだがコスト的に安いのでこのネジが使われる
ネジ接続は、長期間振動が加わるとネジ部が破損する事故事例が多い。こんな事故事例がある
ポンプのエアー抜き配管が振動で折れ油が噴き出した小口径配管の事故だ
https://www.shippai.org/fkd/cf/CC0200032.html
小口径配管は、口径にかかわらずきちんと配管サポートを取るべきなのにサポートはしっかり取られていない
結果として、長期間の振動でネジ部が外れたり折れたりして液の漏洩により事故が繰り返し起こっている
配管サポートは口径の大小にかかわらず必要だ
たかがサポートと思わないで欲しい　エアー抜き弁だけではなく、ドレン弁の振動で配管折損事故も多い
ポンプや圧縮機などは目には見えなくても機械は微妙に振動している
振動が繰り返せば一番弱いところが壊れる
たいていはネジで接続した部分だ　ネジは折れやすいからだ
振動だけでは無く、腐食事故もある
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000028.html
一度自分のプラントを「小口径配管」という切り口で点検して欲しい。特にネジ接続であるところは早急に補強して欲しい
ネジ部周りをシール溶接して強度を増すことだ
小口径配管を甘く見ないで欲しい。長期間振動がつずけば、堅い金属は必ず破損する
振動のある小口径配管の対策を行って欲しい

もう半世紀前の事故だ。1970年の今日8月20に起きたタンク爆発事故だ
4人が死亡3人がケガをする大きな事故だが、ネットで探しても事故の詳細は出てこない
災害情報データーベースに2行書かれているだけだ
http://www.adic.waseda.ac.jp/adicdb/adicdb2.php?q=%E3%83%A1%E3%82%BF%E3%83%8E%E3%83%BC%E3%83%AB%E3%80%80%E3%82%BF%E3%83%B3%E3%82%AF%E3%80%80%E7%88%86%E7%99%BA%E3%80%801760
事故の記録は以下に残っていないかだ
千葉県の市原市にある化学工場で起こった事故だ
事故の概要はこうだ
石油化学工場でプロピレンを製造していたプラントの事故だ.
製造に伴い、廃ポリマーと廃メタノールが発生する。タンクの中にためて、処理をしているときにタンクが破裂した事故だ
廃ポリマーは粘度が高く少し温めないとタンクから抜き出しにくかった。そこで、タンクにスチームを入れポリマーを暖めていた
ところが、暖めすぎたことから、タンク内に含有するメタノールが突沸ししてしまった
タンクにはブリーザー弁はあったものの、大量に発生したメタノール蒸気は放出能力を超えた
その結果タンクの圧力が上がり、タンク天板が破裂。メタノール蒸気が天板から噴き出した
たまたま近くを通過していた協力会社のトラックのエンジンでメタノール蒸気が着火し爆発した。
トラックに乗っていた作業員はやけどで死亡した。作業をしていた社員も死亡。近くにいた人も死亡した。
事故のキーワードは突沸現象だ。物質は、沸点以上暖めれば、かならず突沸というリスクがある
突沸は大量の蒸気を発生するから、タンクのような密閉された容器であれば急激に圧力が上がる
放出装置はあっても、突沸のように一瞬に発生する大量の発生蒸気は放出不可能だ。結果としてタンクが壊れ、蒸気が漏れ出す
近くに着火源があれば引火する。この事故は、工場構内を走っていたトラックのエンジンかマフラーが着火源だ。
車両が着火源になると思っている人は少ないからこのようなことが起こる
可燃性ガスが工場内道路に漏れたらすぐに交通止めをするなど、いまは知らない人がほとんどだろう
車のエンジンは着火源と思って欲しい。フォークリフトのエンジンで着火爆発した事故事例も多い
この事故から、企業が学んだことはこうだ。製造プロセス本体だけのリスクセスメントをしていればいいわけではないということだ
製造に伴う廃液処理などの、本工程に付随する処理作業などにも潜在危険性が存在するということを学んだ
「廃」という字がつく設備での事故事例は多い　廃液タンクの火災、爆発、破裂事故だ
「廃」という字は、ハイリスクと思って欲しい

事故調査報告書は誰が作るかによって書き方は変わってくる　大きな事故が起こると、事故調査報告書が作られることとなる
時代とともに誰が事故調査報告書を作るかが変わってきた
確かではないが1990年代までは大きな事故が起こると行政が主体で事故報告書を作成してきた気がする
1997年に、今まで高圧ガス取締法と呼ばれた法律名が、高圧ガス保安法と名前を変えた
国は取り締まるではなく、自主保安と舵を切り替えた。事故や災害を防ぐ主体者は国ではなく、事業者だという考え方の180度転換だ
国が取り締まると言えば、事故が起これば、取締りかたが悪かったのは国だという論理になる
とはいえ、取り締まるには限界がある　技術は絶えず変化し、技術の根底まで管理するのは行政には難しい
国も万能ではないと考えるのも道理である。設備のリスクを知っているのはやはり、国ではなく企業などの事業者なのだという考え方もある
つまり、行政が規制するには限界があるということだ　と言う観点から、自主保安という概念が1990年代から浸透し始めた
それを境にして、大きな事故が起きても国は事故報告書を自ら発行しなくなった。
自主保安だから、企業が発行するべきだという考え方が根底にあるからだ
それが本当にいいとは思えないのだが、行政は事故報告書の作成から手を引いた。2003年という年は大きな事故が頻発した
２００３．８．２９名古屋エクソンモービル油槽所火災　２００３．９．２６～２８出光苫小牧製油所火災
https://tank-accident.blogspot.com/2016/04/2003.html
https://www.shippai.org/fkd/cf/CC0300013.html
など大きな事故はあったがもう、国は事故調査報告書の発行主体者にはなっていない
企業が主体で作り上げた報告書も出されてはいない。事故の本質が見えなくなり始めたのがこの時代だ
その後は、国が事故調査報告書を発行することは無くなった
大きな事故で、企業が第三者委員会という形で事故報告書を発行する形へと変わっていった
従って、事故報告書の書き方は、規制する側の視点から書かれた物ではなくなってきている
企業の視点で書かれていると読み取らなければならない
微妙なニュアンスではあるが、書き方は、規制する側と規制される側と当然の違いがある
規制者であれば、単純に法という視点で書けば良かった。ところが、事故は法を守っていれば起こらないというわけではない
法以上のことをどれだけやっていたかも企業は書かなければいけない
とはいえ事故が起きれば裁判もある　企業は書けないこともあるはずだ
事故報告書を読み取るのがますます難しくなってきている

企業は生き残るために、省人化する。自動化をして一人でも人を減らそうと努力する
人が減れば、企業の固定費が減るから利益は増える。では、化学産業でどこまで人を切り詰めることができるかだ
自動化が始まったのは１９７０年代だ。空気式計器から、電子式計器に変わり始め。自動化が可能になり始めたからだ。
１９７０年代に自動化をしてとんでもない事故が起きている
自動化すれば安心という思いで自動化を進めたようだ
１９７０年８月１４日起こった事故だ
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0200016.html
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/10/5/10_253/_pdf/-char/ja
この当時は、自動化すれば安全という思いがあったのかもしれない
装置を改造化して装置を自動運転できるようにした
ところが、反応器の温度が正常に出ず運転に戸惑った。
原因は、反応器の温度計の保護管長さが短くて温度を正常に出せなかったからだ
その後試運転を始めたが、自動化した部分の機能が正常に作動するかはなにも検査しなかった
温度制御と攪拌機は自動で連動して撹拌回数が変わるようにしたのだがそれすら気のチェックもしていなかった
なにも、自動化部分の機能チェックもしないままいきなり試運転を始めた
ところが、温度制御もうまくいかず反応暴走をして爆発死亡事故を起こしてしまったのだ
今では当たり前のことだが、改造工事をすればまず工事が終わるとテストする
単独試運転といって、個別の改造部が正常に機能するかここの検査をする
これがうまくいけば次の工程に移る。総合試運転という段階だ
個別の機能が組み合わさってうまく機能するかをチェックする。これを総合試運転という
単独試運転と総合試運転を組み合わせて検査をして装置が正常に働くか検査するのだ
今では当たり前のような検査が、半世紀前までは行われていなくて事故になったのだ
装置を改造したら、必ず個別の機能毎に正常に作動するか事前確認して欲しい
機械は常に正常にに作動するとは限らない
必ず改造後は機器毎に操作確認をして欲しい。いわゆる単独試運転を確実に行って欲しい

化学工場で塩素ガス漏れ中毒事故のニュースが流れていた。通報の遅れで被害が拡大したという。
https://www3.nhk.or.jp/fukuoka-news/20250731/5010029194.html
通報遅れが原因で被害が拡大した事故事例は多い
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2009-041.pdf
https://www.sumitomo-chem.co.jp/news/files/docs/20090430_1.pdf
こんな資料があるので紹介しておく。消防庁から通報遅れの原因の資料だ
「異常現象発生時における通報の迅速化に係る検討報告書」といういい資料だ
https://www.fdma.go.jp/singi_kento/kento/items/index.pdf
資料では、事故等の発生時における消防機関等への通報状況は、発見から１０分未満に通報が
行われた割合は３２％（５７件）にとどまり、１０分以上が経過した後に通報が行われた割合が６８％（１２０件）と過半を占めている。
発見から３０分以上の長時間が経過した後に通報が行われた割合については３４％（６０件）と高い割合を占めている
さらに、火災及び爆発では１０分未満及び１０分から２０分未満の割合が大きくなっており
漏洩及びその他については、３０分から６０分未満及び６０分以上の割合が大きくなっていることから
火災及び爆発では通報が早い傾向があり、漏洩及びその他では通報が遅い傾向にあると記述している（２００９年の事故分析）
報告書の概要を書いた資料もある
https://www.khk-syoubou.or.jp/pdf/guide/magazine/139/contents/139_3.pdf
通報遅れで多いのがやはり漏洩だ。
爆発火災なら、火も出る。大きな音もする。出火場所も目で見える・だから、隠そうとしない限り、ほとんど通報がなされる。
漏洩は、火も音も出ない。ガス検頼りだ。ガス検が鳴っても、どこが漏れているかはわからない
ガス検が1つだけ鳴っても、人は誤報と考える癖がある。２つ以上鳴ったとき始めて、異常だと気づく
更に、人は、異常が起きると自分で何とかしようと思う。対応に夢中になり、結果として通報が遅れる
これを繰り返しているのが現実だ
いくら立派な通報システムがあっても機能し無い事例もある。現場に判断を任せすぎると、都合のいい判断で通報が遅れることもある
安全部門に通報を任せると、状況の確認に手間取りやはり遅れる。２つ以上のルートを組み合わせておかないと通報の抜けも起こる
通報遅れの対応は難しい

化学工場で塩素ガス漏れ中毒事故のニュースが流れていた
https://news.livedoor.com/article/detail/29255988/
ガス漏れが起こり装置は停めたものの、ガス漏れが収まったのは2時間後という報道が流れていた
液漏れとガス漏れと被害の拡大範囲が違うと言うことを理解している人は少ない
配管から液が漏れても、配管下部に溜まるだけだ。工場外に影響が出ることはほとんど無い
ところが、ガス漏れは違う。ガスが漏れると軽いから風に流されあっという間に遠く逃がすが流れてしまう
秒速２～３ｍなら、1時間もガスが漏れていたら風下側に７．２K～１０．８Kまでの範囲にガスが拡散してしまう
1時間では無く、たった10分漏らしただけでも、工場の漏れ地点から１．２K～１．８K流れる
かなり大きな工場でも、工場外に瓦斯が流れてしまうということだ
今回の事故では、ガス漏れを停めるまでに2時間もかかったようなので、かなりの広範囲に流れたのだろう
ガスが漏れれば、ガス検知器は鳴る。しかし難しいのは、どこから漏れたのかは特定は難しい
装置内に、まだ圧力が残っていればじわりじわりとガスが漏れる。プラントを停めたからと言って、ガス漏れが停まるわけでは無い
ガスは漏れ続け、工場の敷地外に出てしまう。液漏れとガス漏れの違うのは、ガス漏れは大気に流れ出てしまうことだ
一気に拡散するのが怖い。過去にも、塩素を漏らすこんな事故がおこっている
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2008-300.pdf
https://www.youtube.com/watch?v=8eELS-3MKyI
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2009-041.pdf
被害が拡大した要因は、装置の停止遅れが多い。原因を究明に時間を取り過ぎた事例もある。
行政の通報遅れもある。自分たちでなんとかしようとして、通報が遅れるケースだ
事故が起きたら、自分たちで何とかしようと思わないことだ。すぐに通報が基本中の基本だ
有毒ガスのガス漏れを甘く見ないで欲しい。塩素漏れなら、水をかければ塩素は簡単に水に溶ける
今回の事故も、どれだけしっかりした散水設備があったのかはわからないが
ウオーターカーテンなどで被害の拡大も最小限に抑えることもできる
今回ステンレス配管が漏れたというのも気になる。塩素はステンレスでは腐食する。
運転条件が変われば、腐食速度は変わる。運転条件が変わっていたのだろうか。材料選定が正しかったのだろうか？
今後の再発防止対策に期待したい

工事で配管を切断する作業は結構あるはずだ。
火気を使うのだから、誰でも火災は心配する。しかし、中毒になるとは思っていないところに中毒事故が起こる。
切断には酸素やアセチレンで切断することもある。効率良く切断できるのだが、切断箇所が高温になる点に注意する必要がある。
配管の中に残渣や、液が残っていれば気化して有毒なガスを出すことがある。
硫酸などを扱う設備であれば、硫酸にはＳ分が含まれているから、熱で有毒な硫化水素が発生する。
過去にも事故が発生し、多くの被害者も出ている事例がある。
http://www.adic.waseda.ac.jp/adicdb/adicdb2.php?q=84775
配管を溶断するときは、しっかりと洗浄しておく必要がある。
もう一つ、注意しなければいけないのは配管内部にメッキをしている配管や、テフロンなどのライニングをしている配管だ。
亜鉛などのメッキがしてあれば、溶断時有毒なガスが発生する。
1例だがこのような事故が繰り返し起きている。１９９３／７／２６の事故だ　死亡事故でもあるhttps://anzeninfo.mhlw.go.jp/anzen_pg/SAI_DET.aspx?joho_no=000902
http://www.adic.waseda.ac.jp/adicdb/adicdb2.php?q=85250
行政から通達も発行されている
https://www.jaish.gr.jp/anzen/hor/hombun/hor1-34/hor1-34-19-1-0.htm
テフロンライニング配管も、溶断時に有毒ガスが発生する。
テフロンライニングをした、撹拌槽なども溶断作業は注意が必要だ。
過去に、金具を溶断しているときにテフロンが熱分解して有毒ガスを発生し中毒になっている事故もある。
http://www.adic.waseda.ac.jp/adicdb/adicdb2.php?q=85236
酸素やアセチレンを使って溶断するときは、単に火災だけに注意するのではなく、中毒という災害にも注意を払って欲しい。

アメリカにCCPSと言う組織がある　Center for Chemical Process Safetyを略してCCPSと呼んでいる
化学プラントの安全に関わる活動をしている組織だ
https://www.aiche.org/ccps
CCPSでは、毎月一回程度事故や災害などに関する情報を世界中に発信している　日本語版もある
https://ccps.aiche.org/resources/process-safety-beacon/archives/2025/july/japanese
https://onderzoeksraad.nl/en/onderzoek/fire-at-esso-21-august-2017/
１ヶ月遅れではあるが。この英文情報を日本の化学工学会が和訳して提供してくれている
公益社団法人化学工学会 産学官連携センター　SCE・Netのホームページを見て欲しい
https://sce-net.jp/main/wp-content/uploads/2025/06/202506BeaconJapanese.pdf
2001年から情報を提供してくれている。当初は発行頻度は少なかったが、今は毎月新しい情報が提供される
この頁を開けると、PSB 和訳及び安全談話室というのがある
https://sce-net.jp/main/group/anzen/anzen_danwa/
情報一覧表の、PSB和訳というところをクリックすると和訳した文章が出てくる
https://sce-net.jp/main/wp-content/uploads/2025/06/DANWA2025_06_No228.pdf
化学工学会の有識者のコメントが載せられている

化学物質を取り扱う工場の安全担当者や研究者などは是非みて頂きたい情報だ

季節によって起こる事故のパターンがある
夏、温度が上がれば気温は上がる。化学物質は､温度が上がると反応を始めるのが一般的だ
つまり夏になると温度上昇で事故が起きやすくなる
温度に敏感な物質の一つに過酸化物というのがある。反応開始剤や､塗料の硬化剤などに使われる
少ない量で使われることから、あまり危険と感じず使われている事例が多い
過酸化物起こった最大の事故は､爆発で9人の人が命を落としている。とんでもない爆発エネルギーがある
1990年5月26日に起きた事故だ
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0200059.html
高純度の過酸化物を小分けしていたときに起きた爆発事故だ。わずかに含まれていたメタノール蒸気に着火爆発した
こんな事故もある　2017/7/27　千葉県の茂原にある化学工場で起きた火災だ
タンクに過酸化物を入れたものの、時間がかかり過酸化物の温度が計画よりも上がっていた
更にタンク内には冷却コイルはあったものの、上から下まで完全に冷却出来るようにはなっていなかった
冷却コイルよりはみ出した､過酸化物は冷えず温度が上がっていた
更に本来は､数日以内に消費されるはずが､試運転計画が遅れた
タンク内に､規定の温度を超える状態で保管されていた有機過酸化物が異常反応を始め事故になったのだ
https://www.youtube.com/watch?v=SZ6mWKQsSfc
この企業では､2012年にも他の工場で有機過酸化物の爆発死亡事故が起きている
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2012-106r2.pdf
有機過酸化物を甘く見ていた事故事例だ
とにかく､有機過酸化物は冷やさなければ事故になる
種類によっては､屋外に外気温程度で反応を始めるものもある
自分の工場で有機過酸化物が使われていないか検証して欲しい
有機過酸化物を甘く見ないことだ

今から半世紀前に、山口県徳山にある石油化学工場で大きな爆発事故が起きた
毎年七夕の時期になるとこの事故を思い出す。先週も、徳山に出かけてその工場の前を通った。係長が死亡する惨事だ
この事故も公式な事故報告書や専門家の事故報告書は存在する
https://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000040.html
事故が起こると事故報告書が作成される。しかし、文字で全てが書き表されるわけではない
強度的な問題など工学的なことは、理論であるから正確に表現できる。ところが，人間の心理に至っては表現があいまいなところがある
事故発生時何をどう考えていたのか、どう判断したのか、何を間違えたのかなどは記憶があいまいになっているからだ
私も過去に，事故調査の為、当事者にヒアリングをする機会が何度かあったがこの聞き取り調査というのは実に難しい
結局，ヒアリングする担当者を変えながら同じことを3回聞いてなんとか聞き取りを進めることができた
時間と場所と，質問者を変えて同じ質問をしてみたのだ　聞くたびに答えが違うことも何度かあった
結局あいまいなところは，報告書には書き表すことはできない　「なぜ」の部分が、書き表せないこともある
先日、ある人のブログを見ていたら、50年前のこの大事故の関係者と思われる人がこの事故を書いていた
産業安全と事故防止について考えるというブログだ　1973年7月7日山口県で起きた事故の記述がある
関係者しか知り得ないことがこのブログには書いてある
http://anzendaiichi.blog.shinobi.jp/Date/20200707/
http://anzendaiichi.blog.shinobi.jp/Date/20200714/
http://anzendaiichi.blog.shinobi.jp/Date/20200721/
http://anzendaiichi.blog.shinobi.jp/Date/20200728/
この事故には多くの教訓がある。貴重な教訓を残してくれた事故だ
事故から学ぶことは多い　これからも，事故の教訓は次の世代に伝えていきたい

電気設備が原因で事故が起こることがある。事故の原因は、様々だが接触不良と老朽劣化が多い
https://www.jstage.jst.go.jp/article/ieiej/29/8/29_612/_pdf/-char/ja
電気は電線を伝って流れる　つまりどこかで、電気装置と電線とつながる部分がある
そのつながる部分、いわゆる接続部に接触不良があると熱を持つ
温度が上がってしまうと、電線を包んでいる樹脂製の部分が溶けて燃えだしてしまう
電線の被覆は、難燃性のものもあるがコストが高いのでどうしても安い難燃性を持たないものが多用される
電線に火がつくと、最初はくすぶりながら周りに熱が広がっていく。そのうち、あっという間に周辺の電線に火がつき広がっていく
電線に油などが付着していると速いスピードで火災が進展する
電線を床の下にはわせる方式では、このケーブルダクトの中を見てみれば工場の電気火災に対する管理状態がわかる
2002年に宮崎県の化学工場で大きな電気火災事故が起きている
https://www.chem-t.com/cgi-bin/passFile/NCODE/10610
当時の安全担当者に聞いたことがあるが、工場の人達は、まさかケーブルが燃えるとは思っていなかったというコメントがある
大きな間違いだ　ケーブルが燃えると相当な発熱量がある　しかも、延焼するから広範囲に燃える大火災になる
電線を覆っているプラスチックやゴムの燃焼熱量は、ガソリンの燃焼とさほど変わらないと言われているからだ
この電気火災では大火災となり周辺住民を大量に避難させる事故であった
通報が遅れたことも原因だ。課長が消防への通報指示はすぐに出したが、誰が通報するということが決められていなかった
誰かが通報したと皆が思い込んでいて、結果として通報が遅れてしまった
通報者を決めておかなかったのが、通報遅れによる被害の拡大につながった
もう一つ地下のケーブルダクトに大量の油があったことも要因だ
この工場では、機械に使われている油が地下のケーブルダクトに時間をかけて流れ込んでいた
ところが誰もその油が危険とは思い込んでいなかった。電気火花で当然油にも火がついてしまった
時間が経ってからケーブルの接触不良が起こることもある
新設時のねじの締め付け忘れや、締め付けのもれが時間が経ってから問題を起こす
1970年代に会社に入った頃は良くケーブルの増し締め作業を定修時にしていたのを覚えている
２０年～３０年経過した電源設備は老朽化という問題もある
私のブログでも何回か電気設備の老朽化の話をしているので検索してみるといい

工場で品物を投入したり、排出しようとするとシュート（シューター）と呼ばれる道具が使われる
例えばタンクや反応器の中へ原料や触媒を投入する時にもシュートが使われる
出来上がった製品を,装置から抜き出すときにもやはりシュートが使われる
斜めに傾けて製品などを下に送り出すのだ
シュートを使う時に必ず材質を考えて欲しい
軽いのが誰でも好まれるので,塩ビなどの樹脂製シュートが使われることが多い
金属製であっても,軽量化のために表面はポリエチレンなどの樹脂でコーテングされているシュートも使われる
シュートが金属製であれば事故は起きないのだが、プラスチックなどの非金属や,樹脂ライニング製シュートで事故は起こる
樹脂を使えば非導電性だから静電気が発生する。わずかに可燃性の物質が存在すれば,発生した静電気で着火火災となる
樹脂でできたシューターならー静電気は数万ボルトも発生することがある。静電気で着火するのは,数千ボルトもあれば足りる
過去に多く起きている事故は,プラスチックを使ったシューターで原材料を入れていたり,製品を抜き出しているときに起こっている
事故が起きてから,実施している安全対策はシューターを金属製にしてアースを取るか導電性のあるシューターに取り替えるかだ
たかが,シューターと甘く見ないで欲しい
こんな事故事例があるので紹介しておく。樹脂製のパイプを使って、フレコンから触媒を反応器の中に投入していた
樹脂製パイプの中では1万ボルトの静電気が、事故後の実験で発生していたことがわかっている
更に、投入していた触媒は新品のものだけでは無く、再利用品もあった為０．８％のベンゼンを含有していた
ベンゼンは可燃物だ、そこに1万Vの静電気が発生すれば簡単に火がつく
反応器内で作業をしていた、作業員の服もやけやけどを負ったという事故だ
事故の詳細と、再発防止策が紹介されている
http://www.khk-syoubou.or.jp/pdf/magazine/220/kikenbutsu_jikokanren_info.pdf
金属製で無ければ,静電気などは逃がせない。わずかでも可燃性の物質を取り扱うなら,非金属パイプや樹脂製シューターは使えない
危険物や有機溶剤など多くの場所で使われているはずだ
導電性のある道具を使わなければ発火事故は起こる
自分の工場にある,投入設備のパイプや投入シューターの材質が静電気が逃がせる物か検証して欲しい
石油、化学、金属加工、電気などあらゆる業種で材質が適切か点検確認して欲しい

姫路にある化学工場で先月の5月23日の起きた保全担当社員の酸欠死亡事故だ
定修中に起きた事故というのがまずポイントだ
https://news.yahoo.co.jp/articles/9562ffc32d68bb5b4ec1852a77ca0577f58133b4
マスコミの第一報では、ガス漏れとあったが、その後の情報ではガス漏れではなく、分析室内の酸素不足とわかった
企業の広報からこのような報道がなされている
https://www.daicel.com/news/2025/20250524_1117.html
定修中は、この企業では計装空気が空気ではなく、窒素に切り替わるのだという
圧力は変えずに組成だけが窒素になっていたというのだ
社員はそれを知っていたのか、知らなかったのかは起業の広報では書かれていない
定修中は、計装空気のコンプレッサーなどは点検で停まることがある
このようなときは、液体窒素を気化させ、計装空気代わりに送ることはある
とはいえ、こんなことを知っているのは工場の用役にかなり詳しくないと知らないだろう
たまたま、私も現役時代ボイラーや計装空気や窒素の設備を担当していたので知っているのだ
普通の人は、社員を含め計装空気が窒素になるとは知る人はすくないのだろう
皆さん方の計装空気がこのような運用をするのかわからないが、自分の工場の計装空気はどうなのか調べてみて欲しい
事故のあった分析室の酸素濃度は16％だったと言うから、酸欠による死亡事故だ
事故のあった分析室に換気ファンがあれば防げた事故だったのかも知れない
昔私の上司が、分析室内でガス中毒になったことが
この時は、冬で寒いからと言って分析室の換気ファンを停めていたことにより起きた事故だ
分析室などの換気ファンやブロワーは絶対に停めて作業しないで欲しい
換気ファンは命を守る道具だと思って欲しい

新潟地震というのを知っているだろうか　約６０年前の今頃 1964年6月16日に起こった、大地震だ
https://www.data.jma.go.jp/niigata/menu/2024project/niigata_main.html
https://www.hrr.mlit.go.jp/project2024/history/1964.html
当時新潟には大きな石油工場があった
この地震で、石油工場のタンクが火災を起こし大きな災害となった
日本で始めて、本格的に大きな工場災害を引き起こした地震と言って良い
当時は新潟には,化学消防車は十分に なく、タンク火災にはなすすべも無かった
東京から化学消防車が応援に駆けつける有様だ
現場に化学消防車が到着したのは、2日後の朝5時だ
到着はしたものの,持っていた泡消化剤などの原液はわずかで、大型のタンク火災が消せるわけは無い
自衛隊も応援に入ったものの火災は鎮圧でき無かった
結局、当時のアメリカ軍しか泡消化剤を大量に持っているところは無く、米軍の協力でやっと火災を鎮圧できたのが当時の日本の実力だ
この事故から多くの教訓を得たが、もうほとんど忘れさられているのでは無いだろうか
一番目は,タンクなどの化学設備は地震を考慮した設計とせよだ
当時のタンクは,アメリカの規格をまねたもので耐震設計を考慮してはいなかった
二番目は、製油所や化学工場は自前の消防車をもてだ
地震のような災害時は,自治消防は民間人の保護で精一杯だ
化学企業などは,自分の火災は自分の消防力で鎮圧できる能力を持つべきだ
三番目は,耐火性能だ
球形タンクへの延焼事故もがあった。タンクそのものの爆発は逃れたものの、周りからの火炎で影響を受けた
特に,柱が火炎で簡単に曲がったのが問題となった
鉄でできた柱とて炎であぶられればひとたまりも無い
鉄も雨のように曲がる
この事故の教訓から,柱の耐火被覆という概念ができはじめた
そのほかにも多くの事故の教訓がある
過去の地震災害事故に学んで欲しい
https://khk-syoubou.or.jp/pdf/magazine/215/gijyutsu_info.pdf

省エネはいいことだと誰でも思っているだろう。そうはいっても、省エネをすればいろいろな事故が起こる
今回は省エネと事故について話をしていく
化学工場などで、省エネを積極的に始めたのは、今から半世紀前ころだ
配管や機器には、保温材もどんどん取り付けられていった
当時はまだ、石綿の恐ろしさはあまり知られていなかったので、保温材の工事はまだ防塵マスクなどは使われていなかった
素手で保温材などを触っていたこともあった。
その後、石綿公害が問題になり始めたとき保温材を当時取り扱っていた保全担当者の健康診断をしたらやはり異常が見つかった
肺の中に石綿粉塵が入り込んでいたのだ。私の勤めていた企業でも被害に遭った人がいる
その後問題になったのは、保温材の中に雨水がしみ込んで鉄配管の外面腐食が進行する事故だ
高温の配管なら、雨水がしみ込んでもすぐに蒸発してしまいあまり問題にはならない
しかし、温度が低いと盛り込んだ雨水は蒸発しない。水蒸気となり丁度腐食を助長する環境を作ってしまう
数十年前にサンプルデーターを取って調べたことがあったが、100度を前後したところで腐食の進行が多かった
省エネをすればプロセスの温度が変わることがある。
温度が下がるところもあるが、熱回収した部分では逆に温度が上がることもある
化学的な,省エネによる影響は検討するが,機械的な影響は見過ごされることが多い。
配管の温度が上昇すれば、当然フランジの締め付け力への影響が出る。
スタートアップの時、フランジ部の温度上昇に合わせボルトの増し締めをするホットボルテングという作業が行われる。
一回増し締めをすれば良いというわけでは無い｡何回かに分けて,増し締めすることもある。
保全担当者にとっては,けっこうノウハウのいる仕事だ。
省エネで温度が変化すれば,このホットボルテングのやり方も変更する必要がある。
ところが省エネによる情報を、保全部門などへ温度の変化を伝えていないと,ボルトの締め付け力が不足して事故になることもある。
過去の事故事例を見ると、世の中でけっこうな頻度で起こっている。
こんな事故事例があるので紹介しておく。このURLを見て欲しい
https://www.shippai.org/fkd/cf/CC0200056.html
省エネで温度が上昇した部分で、腐食速度が増して事故が起こることもある
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2009-0202.pdf
省エネを甘く見ないで欲しい

もう６月だ　１年の半分近くがすぎた
色々な所で、安全講演や講義をしているが、これからWebで実施する実施する安全講演や講義を紹介しておく
６／２９にHAZOPに関するWeb講義をする
HAZOPについて知りたい人、やり方を学んでみたい人、HAZOPに関する事故事例も知りたい人にお勧めだ
詳細はここを見て欲しい
https://www.rdsc.co.jp/seminar/2506142
８／２７には、HAZOPをやるに当たって知って欲しい事故事例を紹介するWeb講義がある
HAZOPはやればいいわけではない。深掘りができるが知識が必要だ
設計管理、安全性評価、運転・作業管理、設備・工事管理、変更管理これら５つの切り口（原因)で事故事例を分析し、
どんなときに・どんな危険源があり・見落としてしまうかを学び日々の安全対策に活かせる１日講座ざ
HAZOPを深掘りして使いこなしていきたい人にお勧めだ
詳細はここを見て欲しい
https://www.science-t.com/seminar/B250847.html

８／２９から５回シリーズで、安全関係と技術伝承の講座がある
８／２９　　１回目　事故防止の基本　事故はなぜ起きるのか
９／１２　　２回目　労働災害防止の基本　災害事例に学ぶ
１０／２４　３回目　技術伝承と教育訓練のコツ
１１／１４　４回目　事故や災害の未然防止　　リスク管理のポイント　工場や研究所における災害事例と教訓
１２／５　　５回目　業種に特徴的な労働災害を防ぐ　研究～製造～保全工事～充填物流運送

詳細はここを見て欲しい
https://www.e-jemai.jp/seminar/accident.html

例年5月末に，消防庁から火災などの事故の統計データーが公表される　今年も５／３０に発表されたので紹介しておく
一つは、全国の危険物事故データー集計版だ
https://www.fdma.go.jp/pressrelease/houdou/items/8d36a3e2dd1cd3dbe34ee0fa4fcb0b058ca43df4.pdf
https://www.fdma.go.jp/laws/tutatsu/items/e6f3b76ade7edebdc12624b799e5e625ce6388a2.pdf
もう一つは，コンビナート地区での事故データーを集計したものだ
https://www.fdma.go.jp/pressrelease/houdou/items/250528_tokusai_1.pdf
相変わらず，コンビナート地区の事故件数は高止まりだ
事故の内容を見ても、半分くらいは人のミスだ。誤操作、誤判断などを繰り返している
設計や工事のミスも毎年同程度だ　　徐々に増えているのが老朽化だ
化学産業が始まって約１００年になる。日本で化学産業などの工業が始まったのは１９１０代だ
多くの化学企業がこの頃に起業している。当時から事故の情報は資料としてほとんど残っていない
石油や化学工場での事故情報が活字で残るようになったのは､1960年代からだ
日本でコンビナートという化学産業形態ができたのが1958年だ
石油を原料とした石油化学産業が台頭した
石油精製は､戦後すぐに動き出したがやはり､1950年代からだ
つまり､1960年代から多くの事故が起き記録として残っているが、解析してみるとやはり同じような事故の繰り返しだ
事故のデーターベースがあるのでここに紹介しておく　まずは高圧ガス事故だ
https://www.khk.or.jp/public_information/incident_investigation/hpg_incident/incident_db.html
労働安全総合研究所の事故データーベースだ
https://www.jniosh.johas.go.jp/publication/houkoku/houkoku_2020_05.html
これらの事故データーを見ると　目新しい事故が増えているわけではない　同じような事故が世の中で繰り返し起こっているだけだ
９９％近くが同じような事故とも言われている
同じような事故が起こっていると言うことは人は同じミスを繰り返すと言うことだ
時間が経てば忘れる　10年も経てば，社会環境や技術も変化する だから技術伝承や変更管理が必要なのだ
過去を学んで欲しい　過去に起こった事故は将来起こる　過去に学事故を繰り返さないで欲しい

高圧ガス保安協会事故事例データーベースの改訂版がハックされている。2024年の事故データーが追加されている
https://www.khk.or.jp/public_information/incident_investigation/hpg_incident/incident_db.html
高圧ガス保安協会では最近、事故事例のビデオを提供してくれている　教育用として活用してみるのもいいだろう　このURLだ
https://www.khk.or.jp/public_information/incident_investigation/hpg_incident/av.html
経済産業省（国）がお金を出して安全を啓発するために作ったビデオだ。積極的に社内教育で活用して欲しい
過去の事故事例を学ぶことは重要だ。今まで、こんな事故事例データーベースを見て事故の教訓を集めてきた。紹介しておく
①高圧ガス保安協会事故事例データーベース　
https://www.khk.or.jp/public_information/incident_investigation/hpg_incident/recent_hpg_incident.html
②産総研が提供する事故データーベース　RISCAD　https://riss.aist.go.jp/sanpo/riscad/ (現在リニューアル中　閲覧停止中）
③Deyamaの提供する事故事例データーベース　http://deyama.a.la9.jp/ver_1/saigai.html
④失敗知識データーベ－ス　http://www.shippai.org/fkd/index.php
⑤労働安全衛生総合研究所事故データーベースだ。数千件の事故情報がある
https://www.jniosh.johas.go.jp/publication/houkoku/houkoku_2020_05.html
いい内容が書かれてはいるのだが惜しいことに何月何日という事故発生日の情報が不足しているのが欠点だ　正確な日付がわからないのが問題点だ
⑥神奈川県では高圧ガスに関係する事故情報を下記のURLで公開している
https://www.pref.kanagawa.jp/docs/kd8/kouatukonnbi/ijyougennsho_bunseki.html
⑦神奈川県環境科学センター事故データーベース　https://www.pref.kanagawa.jp/documents/2302/kagakubushitujiko.pdf
⑧早稲田大学と共同で特定非営利活動法人災害情報センターが運営しているデータベースで略称はADICというものがある。
http://www.adic.waseda.ac.jp/adicdb/adicdb2.php
⑨富山県高圧ガス安全協会　http://www6.nsk.ne.jp/toyama-kak/1hoanjoho/index.html
事故というのは、色々な視点で見ていかないと事故の教訓が得られない　データーベース提供者には感謝したい
これらの情報が無ければ、過去の事例を学ぶのは難しいからだ。これからも、提供をお願いしたい

しばらく大きな事故が無く安心していたら、製油所の死亡事故のニュースが飛び込んできた
https://www.youtube.com/watch?v=LQtHrhjqPEs
定修中の事故だ。定修だから装置が停まっているから、安全というわけではないということだ
過去の定修中などの中毒事故は沢山起きている
今から半世紀ほど前の1969年3月13日千葉県のコンビナートにある製油所での定修時の事故を紹介する
詰まっているバルブを針金などでつついて詰まりを解消しようとして起きた3人死亡3人重軽傷の事故がある。
装置には硫化水素が含まれていた。定期修理に入るため、装置を停止していた。あるドラムで、液が抜けなかった。
現場の責任者達は、なんとか脱液しようと焦っていた。誰かが、針金を持ってきてドレン弁をつつき始めた。
バルブを開けた状態のまま針金でつついていたのだ。
しばらくして、突然詰まっていたものが取れ大量の硫化水素という毒性ガスを含んだ液が噴き出してきた。
周りにいた人達が次々に倒れ込んでいった。
毒性ガスが噴き出すとは思っていなかったので、防毒マスクも用意されていなかった。多くの人達がそこで命を失った事故だ。
バルブが詰まっていたら安易に針金でつついて詰まりを取ろうとしないで欲しい。
問題点は防毒マスクもつけず作業していたことだ。さらに助けに行った人達も防毒マスクをつけずに救助に入り中毒になった事故だ
定修時といえどもリスクのある作業では万一を考え防毒マスクをつけて欲しい
同じ製油所で、1974年3月26日硫化水素による死亡事故が起こっている。定修前の準備作業だ。
準備作業というと人は甘く考える。準備作業時は装置はまだ動いている。
つまり装置が動いているときにミスをしたのだ。準備作業では、ドレン弁のエンドキャップを外すことになっていた。
ただ、キャップを外すだけなのになぜか弁のｼ上流側にあるフランジをゆるめたのだ。
生きている配管だったので、突然硫化水素が噴き出したのだ。社員が現場に到着する前に下請作業員が勝手に作業をした事故だ
定修前の準備作業だからと甘く見ないことだ
こんな事故事例もある。神奈川県にある製油所の定修で1995/5/30に起きた硫化水素死亡事故だ　3名死亡46名が重軽傷だ
https://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000027.html
https://anzeninfo.mhlw.go.jp/anzen_pg/SAI_DET.aspx?joho_no=001072
定修中なのに一部配管に硫化水素がきていた。仕切り板の挿入場所が間違っていて、工事中硫化水素が漏れた事故だ
定修中の工事だから安全だと思わないで欲しい　装置の一部には危険なガスが残っていることもある
最悪の事態を考え対応して欲しい　

長期間停止した、原子力発電所を再起動しとときに事故が起こっている。
九州の原子力発電所を再稼働してしばらくして蒸気が漏れたという事故だ
配管からの蒸気漏れだと言うことだったので、ガスケットの不良かと思っていた。
世界のタンク事故情報を公開しているホームページを見ていたら、原子力発電所の蒸気漏れ事故の情報が細かく記載されていた。
２０１８年４月８日号の記事だ。写真もあるので興味のある方はみて欲しい。
http://tank-accident.blogspot.com/2018/04/blog-post_8.html
蒸気漏洩の原因はガスケットではなく、配管の腐食だと書いてあった、直径１ｃｍ程の穴が開いていたという。
蒸気の配管だから、当然保温がしてある、
通常、蒸気を流していれば保温材の中は温度が高いから、保温材の中に雨水が入っても蒸発してしまう。
ところが、長期間蒸気を停めてしまえば保温材のすきまなどからしみ込んだ雨水などは配管を腐食させてしまうことになる。
この原子力発電所は、約７年間という長期にわたって保温用蒸気を停めていたという。
蒸気配管の材質は鉄だった。腐食するには十分な材質だ。保温材の外側には、鉄が錆びたようなシミが付いていたという。
保温材を被った配管でシミが付いていたら、その場所で事故が起こる可能性があると思って欲しい。
鉄さびのようなシミであれば、内部で配管の腐食が進んでいると考えて欲しい。
もう一つ油のようなシミだ。配管の上のほうに油のようなシミがあるならそこから配管内部に油がしみ込んでしまったと考えて欲しい。
蒸気のような高温配管であれば、保温材にしみ込んだ油が温められ発火点を超え発火することがある。
油は新品の時の発火点と、古くなったものでは発火点が変わってくる。
過去の発火事故の文献などでは、油は古くなると発火点は新品時の２／３迄下がっている事例がある。
新品で発火点が300度だった物が、古くなり劣化すると200度くらいで着火するのだ
つまり、発火点が下がり、火が付きやすくなっているのだ。
更に、油は空気と触れて酸化するとき、酸化熱という熱を出すから保温材の中の温度は酸化熱も加わり相当高くなると思って欲しい。
現場をパトロールするときの感性を上げて欲しい。たかが配管にシミが付いているだけだと思わないで欲しい。
保温材の中で何かが起きていると考え、早めに保温材を外して点検することが事故防止の基本だ。

たかが排水と考えている人は多いのだろう。だから、排水が事故を起こすことは多い。
こんな事故があるので紹介しておく。排水ポンプのストレーナーが詰まり、ストレーナ内の液などを排水溝に放出した。
温度は100度近く有りかなりの高温だった。
廃液には可燃物は含まれていないから、大量に流しても大丈夫と運転員は考えていた。
ところが、排水溝には交代勤務の前方の運転員がわずかではあるが、可燃性の液体をわずかに含む廃液を流していた。
そこに、１００℃もある排水を流し込んだことにより、可燃性液体は気化して可燃性蒸気となり周囲に拡散した。
当然、ガス検が鳴るような状態になった。ガス検が鳴るようなガスの濃度だから、近くに発火点以上のものがあれば着火する。
悪いことに、近くに加熱炉出口配管が、高温のフランジ部がむき出しであったことからそこで可燃性ガスが着火して火災となった。
幸いなことに、運転員が現場にいたのですぐに消火器で消し止めた。
何十年前の出来事だが、いまでも思い出す出来事だ。
スチームや高温水を排水溝に流せば、可燃性液体は簡単に気化して可燃性蒸気が発生すると思って欲しい。
高温部をむき出しにしないことだ。保温材などで覆って着火のリスクを下げて欲しい。
排水口に液を流すときは、油分が浮いていないか見て欲しい。
ガス検知器をもやって欲しい
液が気化するとガスになり広範囲に影響が出ると考えて欲しい
高温の液を流せば、油分は気化して事故を起こすと考えて欲しい

化学物質の反応が原因で事故が起こると言うことは、化学産業に勤める人は「おぼろげながら」知っているはずだ。
「おぼろげながら」と言ったのは、実際に化学物質による爆発事故を経験した人はそれほど多くはいないからそう言ったのだ。
つまり。多くの人は化学会社に勤めていても事故に遭うことは皆無だからだ。
一生事故に会わない人も沢山いるはずだ
私は、40年間勤務して爆発を一回、破裂を一回経験した。
https://www.shippai.org/fkd/cf/CB0012016.html
工場勤務が多かったので、事故にたまたま遭遇し得たのかもしれないの。
工場勤めでなければたとえ化学会社に勤めていても事故に遭うことはめったにないだろう。
私の知っている書籍で、「反応危険性－事故事例と解析」（発行所　施策研究センター）と言うのがある。
物質名を切り口に事故事例を書いた書籍だ。
この本を読んでわかるのが、化学反応の事故は基本的に発熱反応を制御できなかったと言うのが本質的な原因と読み取れる。
いつも私の講演や講義で、反応熱に対して冷却能力は何倍の安全率を取って設計しているか検証してみて欲しいと言っている。
https://left-h.co.jp/glossary/a-line/safety-factor/
自分が運転している装置に関して、発熱と冷却能力を安全率という切り口で考えて欲しいのだ。
熱量に関しては、発熱量に対して冷却能力と比較して安全率という切り口で企業は余り検証していない。
機械工学の世界では、強度に対して安全率は３と定め、ＪＩＳなどに基準が示されている。
しかし、化学工学の世界では発熱と冷却という切り口で明確に安全率に関する指標はないというのが実感だ。
そこに、化学物質の反応に関わる事故の根源があるといつも感じている。
労働安全衛生総合研究所の資料に「異常反応よる火災・爆発を防止するために」といういい技術資料がある
https://www.jniosh.johas.go.jp/publication/doc/td/TD-No8.pdf
化学物質の危険性をリスクアセスメントするときにとても参考になる資料だ
化学物質を扱う運転員や、安全スタッフは一度は読んで欲しい資料だ
実際に起こった反応暴走などの事故事例の情報もある
化学物質を取り扱うのならば、反応危険性について学んで欲しい

粉による爆発事故は多い。
粉を扱う工場では粉塵爆発を甘く見ないで欲しい。
https://www.jniosh.johas.go.jp/publication/doc/tn/TN-69-1.pdf
https://pe-sawaki.com/wp/wp-content/uploads/2014/07/20081126.pdf
粉を扱う工場なら、粉塵をとるバグフィルターという設備が多く設置されている。
製造過程で発生する粉を捕集する設備だ。袋のような物で､粉を集める設備だ。
粉を集める袋は布状の物で一般的にはプラスチック製の布が使われる。
プラスチックは､粉などの粉体と接すると静電気を発生する。
これが粉塵爆発の着火源となることもある。
この為、プラスチック製の布には細い金属線が埋め込まれ、静電気を除去するようになっているのが今では一般的だ。
昔は､この静電気を除去する機構が備え付けられていなくてバグフィルターでは多くの事故が発生してきた。
http://www.adic.waseda.ac.jp/adicdb/adicdb2.php?q=%E6%84%9B%E5%AA%9B%E3%80%80abs
では､バグフィルターだけを静電気除去対策をしていれば安全かというとそうでは無い。
バグフィルターなどを置く架台も､静電気を逃がす工夫が必要だ。
架台が金属なら静電気は簡単に逃れてくれるが､架台がプラスチックなどの樹脂だと静電気は逃げてくれない。
バグフィルター本体だけの静電気除去対策だけでは無く､それを支える架台も静電気が逃げる工夫を怠らないようにして欲しい
バグフィルターの事故は沢山ある。粉を甘く見ないで欲しい。
http://www.adic.waseda.ac.jp/adicdb/adicdb2.php?q=%E3%83%90%E3%83%83%E3%82%B0%E3%83%95%E3%82%A3%E3%83%AB%E3%82%BF%E3%83%BC
集塵機などの事故事例も参考にして欲しい
https://www7a.biglobe.ne.jp/~fireschool2/d-A3-54-3.html

電気溶接という言葉をご存じだろうか アーク溶接とも呼ばれる、一般的な溶接方法だ
https://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%A2%E3%83%BC%E3%82%AF%E6%BA%B6%E6%8E%A5
https://www.kousakukikai.tech/arc-welding/
原理は簡単だ、溶接する部分に溶接棒という金属の棒を近づけるのだ
溶接棒には数百ボルトのプラス電圧がかかっている。一方、溶接される側の金属にはマイナスの線を溶接機からつないでおく
溶接棒が金属に触れたとたん、電気がショートしたように電気放電が始まる　この電気放電をアークといい、ものすごい高熱が発生する
この時の熱を利用して互いの金属を溶かし、金属同士をつなぎ合わせるのを溶接という
簡単で便利な溶接法であり、化学工場などでも多く使われる　溶接に伴い、金属内には電流が流れることになる
電流は、プラス側である溶接棒から、マイナス側に流れる　つまり、溶接機からつないだマイナス側の接地部に向かって流れる
ところが、溶接部の近くにマイナスの接地をしないと、電流は戻る場所がわからなくなる
この結果、あたかも迷走するかのように色々なところに電流が流れてしまう
この迷走する電流を迷走電流と呼んでいる　迷走電流は、火災事故を発生することもある
https://online.logi-biz.com/17954/
こんな事故事例も起きている
http://anzendaiichi.blog.shinobi.jp/%E4%BA%8B%E4%BE%8B%EF%BC%88%E7%81%AB%E7%81%BD%E7%88%86%E7%99%BA%EF%BC%9B%E8%A3%B8%E7%81%AB%E7%AD%89%E4%BB%A5%E5%A4%96%E7%9D%80%E7%81%AB%E6%BA%90%EF%BC%89/2020%E5%B9%B41%E6%9C%8818%E6%97%A5%E5%A0%B1%E9%81%93%E3%80%80%E3%80%8E%E5%B7%A5%E4%BA%8B%E7%8F%BE%E5%A0%B4%E3%81%A7%E8%AC%8E%E3%81%AE%E5%87%BA%E7%81%AB%E3%80%80%E5%8E%9F%E5%9B%A0
迷走電流は、計器などを壊すこともある　計器の中を強い電流が流れてしまえば、中にある部品を破損させてしまうからだ
昔工場にいたとき、現場にある空気式調節計という計器の中に迷走電流が走ったことがある
空気式計器は、内部に細い金属部品が使われている　その針金のような部品が溶けて無くなっていた
なぜ迷走電流が発生するかというと、マイナス側となる接地する設置場所が溶接部から遠すぎるからだ
基本は、溶接部のすぐ近くに接地線を取り付けることだ　これであれば、迷走電流は発生しない　電流は、すぐに溶接機側に戻ってくれる
電気溶接工事現場をパトロールするときは、溶接線の接地線(戻り線）が溶接部のすぐ近くになるか確認して欲しい
協力会社に任せておけばいいと思わないで欲しい　安全は企業自らが守るものだ

前回タンクの爆発事故を紹介した。今回はタンクの上のマンホールを開けてサンプリングしていた時起きた事故を紹介する
この手の事故防止には，タンクの窒素シールが有効だと言われる
タンク内に爆発混合気を作らなければ，本質的に爆発が起こることはない
今でこそ当たり前な考え方だが、歴史をさかのぼると昔は窒素シールは当たり前のようには行われていなかった
1961年4月7日にサンプリング中にタンクが爆発し作業員が吹き飛ばされる事故が起きている
１９６６年７月４日タンク車の液サンプリング中爆発事故が起こっている
液の流入速度が管理されておらず、１ｍ／秒をかなり越える流速で液充填されていたという
当時はまだ静電服や静電靴の導入も進んでおらず事故が起こったという
流動帯電や，人体静電気の管理が問題になり始めた時代だ
1972/1/8横浜の製油所でタンクサンプリング中爆発が起き２名が負傷し１４時間燃え続けた大事故が発生した
https://www.shippai.org/fkd/cf/CC0200001.html
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/11/5/11_300/_pdf/-char/ja
この事故をきっかけに日本では、可燃性液体タンクの窒素シール化が進んでいった
しかし，窒素を投入すればランニングコストもかかる
必ずしも全ての企業で窒素シールの導入は進んだわけではなく，また事故が起こる
1981/12/16日だ　　今度は岡山の製油所だ
https://www.shippai.org/fkd/cf/CC0200045.html
その後は日本では、色々な改善を行い事故の情報は無い
タンクに窒素シール化が進んだのか，静電気対策が進んだのかはわからない
しかし前回のブログで紹介したようにサンプリング中のタンク事故は外国では起こっている
一度，可燃性液体を取り扱うタンクのサンプリングが行われているタンクでは問題がないか検証してみる必要があるのかもしれない

可燃性液体タンクの爆発事故は絶えない 静電気などの放電が着火源になることがある
アメリカで起きた事故だが，教訓にすべき貴重な事故なので学んで欲しい。2007年7月17日の事故だ
https://www.khk-syoubou.or.jp/pdf/accident_case/barton_solvents_20_8_8.pdf
アメリカのCSBという所の詳細報告書もここから入手出来る
https://www.csb.gov/barton-solvents-explosions-and-fire/
ビデオ映像もある　ネットで以下のキーワードを入れて検索すれば出てくる
CSB Safety Video: Static Sparks Explosion in Kansas
タンクローリーからタンクに可燃性の液を入れているときに発生していた流動帯電が原因で起きた事故だ
ガソリンと似た様な性質を持つナフサという可燃物だ
ナフサの引火点は、一般的に40～47℃だ。ガソリンと性質が似ているため、危険物として取り扱いに注意が必要な物質だ
事故原因は，計装設備である液面計だ。タンクにはフロート式の液面計が設置されていた
液面計のフロートと，測定用のテープとの間にわずかな隙間ができていた
液の流動によりタンク内の液に溜まっていた静電気が、この隙間で放電現象が起こった
この放電スパークが着火源となり、可燃性蒸気に満たされていたタンクのナフサガスに引火し爆発したのだ
住民や消防士１１人が負傷した。さらに，6000人が避難勧告を受けた事故だ
窒素シールはしていなかったという。窒素シールがあれば，防げた事故だ
爆発や火災が起こるのは，燃焼の三要素が同時に成り立ったときだ
事故を防ぐには，三要素のどれか1つを無くせば良い。まずは、着火源を無くせば良い。だから静電気対策が行われる
しかし、静電気対策はタンクの外での対策だけしていれば事故が起きないわけでは無い
非導電性の流体なら，液の流入時にどうしても流動帯電が起こる。
だから窒素シールをして，本質的に安全を確保する手法がとられている
今年に入ってこんなタンクの爆発死亡事故も起きている　https://jp.yna.co.kr/view/PYH20250210113900882
密閉されたタンク内の爆発混合気や流動帯電を甘く見ないことだ

設計の段階で配慮が不足して起こる事故は多い.2017年5月に、北海道で自衛隊機が山に激突した事故がある。
https://www.buzzfeed.com/jp/kotahatachi/jsdf-lr2
https://news.ntv.co.jp/category/politics/372386
事故後に発表された事故調査報告書を解析するとこんなことが書いてある。機体そのものに故障などはなかったとしている。
事故原因は、函館空港への着陸中、操縦士が誤って自動操縦機能を解除したうえ、それを知らせる警報や表示に気付かなかったことだ
つまり、手動操縦に切り替わったことを認識していなかったことが原因だ
さらに、悪天候で視界が悪い中、機体が山に接近していることを知らせる警報にも気付かず、墜落を手動で回避していなかったという
警報音も人は見落とすと言うことだ。警報はあるから大丈夫ではなく、重要な警報は繰り返し鳴る設計にして欲しい
なぜ自動操縦が解除されたのか、当時の別の新聞記事にはこう書かれていた。
無線通話をするSWと自動操縦をオン・オフするスイッチの位置が接近していたのが原因だ
操縦士が、無線通話のSWを触ったつもりが誤って自動操縦のSWをオフにしてしまったと書いてあった。　
そんなに簡単に自動操縦SWが解除される設計になっていたのかとは疑問には思うが、これは事実なのだろう
操縦士のヒューマンエラ－ですませるには無理があるような気がする 。設計面でもっと配慮できなかったのかと悔やまれる
多くの事故は設計の段階で、ヒューマンエラーをしつこいくらいに考慮していれば防げる。
設計の段階で事故を排除することを試みて欲しい。残念ながら、この事故の調査報告書をネットで探してみたがもう見つからなかった
まだ起きて十年も経たない事故なのに、貴重な情報は消されてしまっている
民間機で、同じようなSW操作ミスの事故もある。一つ間違えば死亡事故にもなった事故だ
この事故もSWの誤操作で起きた重大ヒヤリ事故だ
https://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%85%A8%E6%97%A5%E7%A9%BA140%E4%BE%BF%E6%80%A5%E9%99%8D%E4%B8%8B%E4%BA%8B%E6%95%85
たかがSWの配置と思わないで欲しい。人は昔の記憶が残って誤操作することも多いと言うことだ
数日前にドクターヘリが墜落したニュースが流れていた。この事故もヒューマンエラーが絡んでいるのだろうか
https://www3.nhk.or.jp/news/html/20250408/k10014773301000.html

ＨＡＺＯＰに関する公開講習会を始めてもう８年になる
年に何回かHAZOPに関係する講義をする　個別企業に出向いての講義も有るが、Web公開版もある
2025年度の公開版の講義日程を紹介しておく。
２件あるが4月はもうすぐだ。４月２１日だ　申し込むなら急いで欲しい
https://www.gijutu.co.jp/doc/s_504214.htm

次は６月だ　６／３０日に私の講義を予定している
https://www.rdsc.co.jp/seminar/2506142
講義の中でいつも強調しているのは、

多くの企業が、ＨＡＺＯＰを利用してリスクアセスをしてはいるものの、相変わらず事故は起こっている
なぜなのだろうと考えてみると、ＨＡＺＯＰはやっているものの危険源そのものを見落としているか、リスクは抽出したものの、その対策に甘さがあるかだ
つまり、ＨＡＺＯＰの深掘りが出来ていないのが問題点だ
その理由はなぜなのだろうと考えてみると、ＨＡＺＯＰの手法ばかり教えている
肝心のＨＡＺＯＰで見落とすような危険源を上手に教えていないからだ
また、せっかくＨＡＺＯＰで抽出したリスクに対する安全対策も対策が中途半端で事故になった事例もしっかりと教えていないという現実がある

しかし、ＨＡＺＯＰの「失敗事例」を体系的に学ばなければ、企業としての実力はついていかない
つまり、誰でも気づくようなずれは、教えなくても皆が考えつく
皆が考えつかなかったような「ずれ」で起きた事故事例も知識として持っていないと、HAZOPで深掘りできない
私の講義では、私の知っている６５00件の事故事例から抽出したHAZOPの失敗事例を紹介して行く。　
事故事例は教えていても、HAZOPという切り口で事故の教訓を教えている講義はほとんど無い
HAZOPの失敗事例を学んで欲しい
興味のある方は、一度聞いてみると良い

前回のブログでは、２０２４年の５月に千葉のコンビナートにある製油所で起こった事故を紹介した。
事故概要と再発防止策なども紹介したので、事故については理解してもらったと思う
https://www.idemitsu.com/jp/business/factory/chiba/news/2024/250314.pdf
調査委員会の報告書も紹介はした
https://www.idemitsu.com/jp/business/factory/chiba/news/2024/250314_2.pdf
事故報告書というものは、事故の事実を書いたものだ
原因や対策は書かれているが、事故の背景にある事故の本質や教訓を読み取るのはなかなか難しい
私なりに事故を読み解くと、こうなる
この事故は、昔から起こっている事故のパターンで分類すると、「縁切りの失敗事故」だと読み取る必要がある
縁切りとは、危険な物を確実に遮断するということだ
この報告書から読み取れることは、弁や仕切り板で物理的な縁切りを今回のケースでは、一切行っていないことだ
反応器から事故を起こした熱交換器のフランジまで約６０ｍほどの距離があるが、縁切りできる弁やフランジも無かったのかも知れない
報告書からは、縁切り可能な場所があったのに、縁切りはしていなかったかは読み取ることはできない
まず、物理的な縁切りをしていなかった、又はできる場所が無かったことが事故につながったと考えておく必要がある
次に、脱液やパージは窒素でしたと書かれているが、窒素は気体である
高低差のある複雑な配管内の液を、気体で押し出すことは元々無理である
配管の低い所では必ず液だまりができる。低い箇所で、液を抜く弁があればまだしも、今回はそのような弁すらなかったようだ
液だまり部も時間がたつにつて、機器や配管に残っていた残液が落ち込んできて液だまりの量は徐々に増えていく
今回の事故のように、上流側の圧力が徐々に上昇してくれば液で充満された部分はピストンのように押し出されていくことになる
上流側の圧力が、開放部に至る液ヘッド分に到達すれば、今回のように液が開放部から噴き出すと言う現象が起こる
液ヘッドが１ｍ程度なら、０．１Kgfというわずかな圧力で押し出せる。今回の事故では、反応器内でその程度の圧力が発生したという。
温度は下がっていたが、わずかな反応は継続していて圧力が発生していたという
安易に脱液やパージだけで縁切りをしたと思わないで欲しい。手動弁や仕切り板を使わなければ、本質的安全は守れないと思って欲しい

２０２４年の５月に千葉のコンビナートにある製油所で起こった事故だ。
昨年７月に油漏れ火災で社員が怪我をしたという報道はあった
https://www3.nhk.or.jp/lnews/chiba/20240702/1080023510.html
しかし、この熱傷事故は初耳だった。突然、事故調査報告書というのが、今月中旬に発表されていた
事故概要と再発防止策はこうだ
https://www.idemitsu.com/jp/business/factory/chiba/news/2024/250314.pdf
調査委員会の報告書はここにある
https://www.idemitsu.com/jp/business/factory/chiba/news/2024/250314_2.pdf
事故の報告書というのは長文だ。結論をずばり書いているわけでは無い。要点だけを抜き出してみるとこうなる
製油所で熱交換器のフランジから油が漏れた。緊急停止して、漏れたフランジのガスケットを交換することにした
数日かけ、リスクアセスメントヲしながら、手順に従い脱液、脱圧をした。熱交換器の上流側に大きな反応器が有り、脱液、脱圧をした。
更に、反応器から事故のあった熱交換器迄につながる、配管内の液を抜き出すため、窒素で押し出した
反応器から熱交換器まで約６０ｍ離れており、配管には上下するところも有り、途中配管の液は完全に抜けていなかった
脱液も脱圧を完了したと判断し、熱交換器のフランジを外した。少しガスは出たがすぐに収まった
フランジ面を点検するなど、作業は順調に進んでいた
フランジのガスケット交換しようとしていた時、突然気液混層状態で高音の油が噴き出してきて作業員が被災したというのが事故までの流れだ
事故の原因は、脱液ができていなかった途中配管の残液が時間の経過とともに押し出されて開放したフラン時面から吹き出しのだ
配管内の残液は、最初は管径の半分くらいだった。ところが、脱液した反応器内に残って液が時間の経過とともに下降した
反応器からの液は、途中配管まで到達し、管径全体を満たす量まで増えていた
反応器は、停止し温度は下がっていたものの、充填した触媒と触媒に付着していた微量の残液と反応しガスを発生していた
運転員は圧力の発生には気づいていなかった。圧力で途中配管内に溜まっていた液を押し出しフランジから吹きだしたのだ
反応器と熱交換機と仕切り板や手動弁で縁切りはしていなかったことも要因だ
物理的に縁切りができない配管系統で起こってしまった事故ととらえておく必要がある
次回ブログでは事故からの教訓を説明したい。まずは事故報告書を読み解いて欲しい

リスクアセスメントという言葉がある。何をどう評価して対応するかは、常に考えていくことが求められている。
外乱という用語がある。めったには起きないが。でも確率はゼロではないという事象だ。
この外乱というリスクの一つに、停電というものがある。化学工場での停電事故をさかのぼってみてみると1950年代にこんな事故がある
停電で蒸留塔を停止したことで塔内温度が上がり爆発した事故だ
https://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000093.html
停電後に起こった事故だが、高圧ポリエチレンプラントで起きたこんな1960年代の事故もある
https://view.officeapps.live.com/op/view.aspx?src=https%3A%2F%2Fwww.pecj.or.jp%2Fjapanese%2Fsafer%2Fknowledge%2Fdoc%2Fno-110.doc&wdOrigin=BROWSELINK
1970年代事故が多発したが、こんな停電事故もある
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000104.html
停電事故は、化学産業だけではない。過去にも、この停電が大きな事故を繰り返し引き起こしている。
2019/6/20午後２時すぎ、福井県永平寺町松岡石舟の繊維メーカー「豊島繊維」で火災があった。
火は約７時間後に消し止められ、敷地内で４人の遺体が見つかったという。
https://www.asahi.com/articles/ASN6L7QVTN6LPISC00G.html
4人もの死者が出た背景に、敷地建物間にある通路の二つの電動シャッターのうち一つが停電で開かない状態だったことが報道されていた。
逃げ道となる、通路の電動シャッターが停電で開かなかったことも死者を出した要因であったようだ。
死亡した人達は、この電動シャッタ－の脇で折り重なり死亡していたという
いつも自動的に空いてくれていたのだから、だれでもここが開くと思い込むのは無理はない
電動シャッターの脇に手動の扉があったのだが、煙でそこは見えていなかったようだ
亡くなったのはパートの従業員だ。社員には、火災訓練はしていたが、パート従業員には訓練に参加させていなかったのも要因だ
自分の工場で、電動シャッターがあるなら、停電で開けられなくて逃げられないことにならないか検証して欲しい。
電気というエネルギーがなくなれば、色々な不具合が起こる
電気がなくなったときのリスクアセスメントはしっかり行って欲しい

化学プラントではいろんな音がしている。ゴーとかガーというような音だ。
これは、機械が発する音でもある。
化学プラントで働いている運転員はこの音を微妙に聞き分けている。
正常音と、異常音とを聞き分けているのだ
いつも聞く音を、微妙に頭の中に入れている
機械は、その稼働状態を微妙な音で表現している。
回転式のコンプレッサは、流量が極端に減るとサージングという現象が起こる。
機械は苦しみうめき独特な音を出す
ポンプは、装置の中で泡ができてしまうと、キャビテーションという現象が起こる。
沸点に近いような流体が、ポンプの中で急激な圧力降下で気化して泡ができる現象だ。
泡がつぶれてはじけるときに、パチパチというような独特な音を出す。
スチームハンマリングという現象もある。配管に蒸気を流し始めた時に起こる現象だ。
配管がまだ暖まっていない状態で、いきなり蒸気を流し始めたとき起こる現象だ。
配管が冷えていると、蒸気は冷えて凝縮して液体になる。
蒸気が、液体になると急激に凝縮現象が起こる。蒸気が気体から凝縮して液になることで体積が、急に約１／１７００になる。
この堆積が急激に変化することで、異常音が発生する。それをスチームハンマリングという。
装置を緊急停止して、急激に配管などの温度が下がったときに起きる現象だ。
何かのトラブルで、安全装置である安全弁が作動するとやはりとんでもない異常音が発生する。
安全弁からの異常放出音だ。ゴーというような異様な音がする。
いつも聞いていれば、なんともない音なのだが、トラブルの経験が無ければとんでもない異音である
安全弁が作動したときには、とんでもない高音を発生する。
昨今トラブルが工場で起こる頻度は少ない。したがって、とんでもない異音を経験した運転員は少ないはずだ
トラブル時に起こる異音についても、技術伝承をしておきたいものだ

東北新幹線の連結器がまた外れたトラブルが起きている　連結器が外れたのは2回目だ
https://www.yomiuri.co.jp/national/20250306-OYT1T50120/
連結器が外れても、自動的に緊急停止する設計になっているとは言うものの運転中に連結器が外れるとは信頼性に欠けた設計だ
電気的な方式で連結していて、1回目は金属ゴミのせいだとしていた。不思議なのは、なぜ機械的インターロックがないのかだ
一つだけの安全対策は、必ず破られるというのが一般的だ
電気だけに頼らず、最初から機械的インターロックを併用していないのはなぜなのだろうか
利便性やコストが優先していたのなら、安全軽視としか言わざるを得ない
もう忘れ去られている思うが、山陽新幹線でこんな重大ヒヤリがあったので紹介しておく
2018年山陽新幹線でも大事故につながりかねない重大ヒヤリだ。新幹線の台車に亀裂が入ったまま、数百キロ走りつずけたという重大ヒヤリだ
当時こんな報道がなされていた
https://toyokeizai.net/articles/-/211007
https://www.youtube.com/watch?v=hkX4dtJ2rIE
本来削ってはいけないて鉄板を製造メーカー側が削ったせいだと報道されていた。
本来７．０mmの鉄板でなければいけないのに、基準を無視して削ったことにより４．９mmになって強度不足だったというのだ。
この手の報道で、注意しなければいけないのは、なぜ削りすぎたのかと言うことだ。
何か、事情があったはずだ。そこに、メスを入れないと問題の本質は見えてこない。
何か削らなければいけない事情があったはずだ。でも、報道ではそこは一切触れていなかった。
メーカーが削りすぎたミスだと報道からは読み取れるが、JR側も素人では無い。
JR側からも何か、削らせる要求ががあったのかも知れないと考えるべきだ。
JRも台車の製作メーカーも素人では無い。何かがあったのだろう。
事故の要因は、必ずしも報道されるとは限らない。時間が経つと、知らないうちに忘れ去られる。
だから繰り返し事故が起こる。
この事故から約1年半後に事故の調査報告書もあるので詳しく知りたい人はそれを参考にされたい
https://jtsb.mlit.go.jp/railway/rep-inci/RI2019-1-1.pdf
事故の連鎖を停めるには、真実が必要なのだが真実が見えてくるには時間がかかる
その頃には、事故は忘れ去られてしまい真実を探求されることはなかなか無い。
そこに事故の再発防止の難しさがある。

忘れもしない午後2時46分。１４年前この時刻で東北大震災が起きた。あのときを思い出しながらブログを書いている
当時は、まだサラリーマンで千葉県中央部の茂原という所にある､勤務していた技術研修センターという所にいた
勤めていのは、化学プラントの運転員を教育訓練する施設だ
https://jp.mitsuichemicals.com/jp/sustainability/training/index.htm　
当日、朝からこの技術研修センターで安全工学会主催で各企業から参加した安全担当者が､見学したり安全体験をする催しが行われていた
午後の地震の時に、いきなりほぼ全員の携帯電話が鳴り響いた
緊急地震速報だ。そのあとしばらくして大きな揺れが何回か続いた 地面が大きく、ゆっくりと横に揺れ足を踏ん張って立っていた印象がある
すぐにテレビをつけたものの、最初は震度速報だけだった
安全体験に参加していた皆さんは､一斉に自分の会社に電話をかけ始めたものの電話は全くつながらない
その後、テレビにあのすさまじい津波のシーンが写り始める。信じられない光景だった
しばらくすると､千葉にあるコンビナートで球形タンクの爆発映像が映り出す　私の場所から３０Ｋｍくらい離れたところだ
安全体験に参加していた人達で電車利用の人達は､その日はJRも停まり帰れなくなってしまった
技術研修センターには宿泊施設も備えていたのでその日は泊まってもらった　翌日皆さんタクシーなどを手配して各自帰られていった
その後は、数週間計画停電、電車の間引き運転、ガソリンの入手困難など様々な困難が続いた
日本の化学プラントもこの事故を教訓としてその後、耐震性の強化を図ってきてはいる
地震への備えは不可欠だ　日本でも地震で過去大きな損害をコンビナートで何回も経験してきている
東北大震災の余震と言われる震度６の地震もその後起きている。当時の福島原子力発電所の原子炉が破壊しなかったのは奇蹟だ
東北大震災と化学プラントについて書いた文献がある
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/50/6/50_410/_pdf/-char/ja
化学プラントも巨大なエネルギーの固まりだ
最悪の事態を考え行動することが常に求められている。地震への備えをこつこつと行っていって欲しい

塔槽内作業という言葉がある。タンクやドラムなどの容器の中に入って作業をすることだ。
内部を清掃したり点検などを行う作業だ。
密閉された空間に人が入るのだから、酸欠、中毒や熱中症などの労働災害に配慮する必要がある。
もう一つは、中にあるのが燃えやすい化学物質であれば、火災や爆発に注意しなければならない
安全な作業をするには、爆発下限界の何分の１のガス濃度ならば良いのか。
バキューム車などを配置するときは、マンホールからどれだけ離せば良いのか何かガイドラインが企業は欲しいはずである。
石油タンクであれば、アメリカの規格であるANSI/API２０１６で規定されている。
日本でも2003年8月に名古屋でガソリンタンクを洗浄しているときに火災で3人が死亡している事故がある。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/43/2/43_120/_pdf
2006年には愛媛県で、タンク内のスラッジを回収しているときに内部で火災が起き5人が死亡する事故が起きている。
https://tank-accident.blogspot.com/2017/03/2006.html
https://khk-syoubou.or.jp/pdf/accident_case/manabu_18_2_3.pdf
https://www.jniosh.johas.go.jp/publication/pdf/saigai_houkoku_2014_03.pdf#zoom=100
これらの事故を受け、石油連盟が「屋外貯蔵タンク清掃工事のガイドラインを」作成しているが公開されてはいない。
タンク開放時の火災のいい文献があるので紹介しておく、
タンク開放時の火災原因を解析したものだ　、出典雑誌Safty＆tomorrowNO102（２００５．７）にも掲載されている
タンク火災は在液時では無く、半分は開放時に火災が起きているという記事だ
https://www.khk-syoubou.or.jp/pdf/paper/r_4/4tyoukan2.pdf
アメリカのAPI(American Petroleum Institute) でも、石油タンクへの入槽及び清掃に関する安全要件（Requirement　for　Safe　Entry　and　Cleaning　of　Petoroleum　Strage　Tanks）という規格がある
https://tajhizkala.ir/doc/API/API_Standard_2015_7th_May_2014_Requirements.pdf
これも参照して欲しい
タンクへの入槽及び清掃に関するハザードは何か、タンク換気上の注意点、スラッジ、残渣除去時の注意点、ポンプや、真空機器使用上の留意点、可燃性蒸気に対する安全対策、タンクに入らず除去する方法、タンク外部からの除去、タンク内除去での注意点、火気の管理、硫化鉄の着火危険性、硫化鉄堆積物の除去方法、、硫化鉄発火の予防要件、入槽時のチェックリスト要件など有用な情報が書かれている。
事故防止の観点からも一度は読んでほしい

キャンドポンプというポンプ内で反応が起こりそれをきっかけに起こった爆発事故だ
当時は誰も、キャンドポンプが事故の引き金になるとは思っていなかった
今から20年前の事故だが、忘れてはいけない事故だ
http://www.shippai.org/fkd/cf/CB0021002.html
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2004-037.pdf
キャンドポンプは、密閉型のポンプで漏洩を嫌う物質に使われるポンプだ
毒性ガスなどポンプから漏れると影響が大きいので、漏れると危険という流体によく使われるポンプだ
事故が起こったプラントでは、温度が上がると自己分解性がありかつ重合して詰まりやすい四フッ化エチレンとい物質を流していた
この物質は温度が上がると反応が進む物質だった。その物質がキャンドポンプ内で詰まり温度上昇で爆発した事故だ
四フッ化エチレンの最小着火温度（１５０～４００℃）を超えたことが第一原因だ
更に漏洩した四弗化エチレンが一次爆発し周辺部で二次爆発を起こした
破損機器は半径500ｍ程度迄飛散した。爆風により半径1kmの範囲で被害が発生している
キャンドポンプ内には、モーターがある　電気を流してモーターを回転させると。モーターの周りには熱が発生する。
この熱を除去する為、モーター周りには細い配管が設置されている
冷却用の液体を流すのだ　通常、ポンプで流す流体の一部を、この細い冷却用配管にバイパスしてモーターを冷やしている
ところが、このポンプに流していた流体は温度が上がると爆発する物質だった
おまけに反応性が有り、反応を防止する液体が常に送り込まれていた
があるとき、その反応防止剤が流れてこないトラブルが起こった
そうすると、反応を始めるのでその流体は粘度が高まり冷却用の細い配管内の流れが悪くなった
その結果、液体の温度はどんどん上昇し最後は着火点を越えてポンプ内で爆発を起こした
キャンドポンプは、構造上冷却用内部配管が詰まると温度が上がり易いというリスクがある
取り扱う流体が、温度上昇で問題を起こすリスクがあるなら、キャンドポンプの選定を取りやまると言うことをHAZOP的な知識として持っておく必要がある
温度が上がると危険な物質にキャンドポンプを使うならしっかりと安全対策を行うことだ
HAZOPなどの安全性評価でもポンプ形状によるリスクを見逃しやすいので注意が必要だ
キャンドポンプのリスクもHAZOPでは見をとさないで欲しい
HAZOPは、基本はP＆IDベースでのずれをベースにリスクの拾い出しをするが機械の種類によるリスクも考慮できると事故の確率は減る
常にHAZOPで深掘りする技術を磨いて欲しい

「安全文化」という言葉がある。安全に関する用語であるが、この言葉が出てきたのは１９８０年代だ。
1986/4/26日、ロシアにあったチェルノブイリという原子力発電所が爆発して大量の放射能が世界中に流れ出した事故から出てきた言葉だ。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/38/6/38_346/_pdf
https://www.inss.co.jp/wp-content/uploads/2019/11/201926027031.pdf
企業の事故は、個人の注意力で防げるものでは無い。
企業という組織が、本気になって事故を防止しようと考えない限り、事故は防ぐのは難しいと気づいたからだ。
1960年代、1970年代はヒューマンエラーが多かった。
事故の原因は個人にあると考え、ヒューマンエラー対策を積極的に企業が行ってきた
しかし、事故の芽は個人では無い。企業が、組織的に事故を無くすという雰囲気を醸し出さない限りは、人は動かない
事故は個人の問題では無く組織の問題だと気づき始めたのだ
人もお金を持っているのは、企業そのものだ。そこで働いている人も組織の中にいる。
お金などの資源を持っている組織そのものが頑張らなければ事故は防げ無い。
つまり、経営トップが真剣に旗振りしなければ、安全の確保はできないと考え始めたのだ
その後、行政も、高圧ガス認定制度の認可要件の中にこの安全文化という文言を入れ始めた
企業そのものが、安全を創り出す構造になっていなけれ事故は必然的に起こる。
人が集まる集団は、安全という「文化」を構築していないと事故のリスクを低減することはできないという考え方だ。
「技術基盤」という言葉がある。安全文化だけあれば事故が起こらないかというと、そうでは無い。
安全のベースである、技術力や安全を守るシステムそのものがなければ事故になる。安全には基盤となるものも必要だという考え方だ。
色々なものが成り立つのは、車の両輪のようなものが必要だ。片方だけが優れていれば良いわけではない。バランスが大切だ。
夫婦が良い例だ｡お互いを尊重して始めて成り立つものだ。
企業の事故防止には、基盤である安全文化と、企業の風土を構成する安全文化がうまく組み合わさる必要がある。
安全文化や安全基盤というものについて知識を持って欲しい

工事の安全管理の中で、「縁切り」という重要な作業がある。
工事をするためには、安全な状態にする作業だ。危険な物を遮断して、安全を確保するのを縁切りという
しかし、縁切りに失敗して繰り返し事故が起きている
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/21/5/21_305/_pdf/-char/ja
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/28/3/28_167/_pdf/-char/ja
https://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000085.html
https://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000086.html
過去の事故事例を解析すると、縁切り操作はしたものの、どこかの弁が漏れていて可燃性ガスや窒素が漏れ混んだ事例が多い
化学工場の装置は複雑だ。P＆IDでしっかり確認して措置を行わなければ抜けが起こる。
弁一つで縁切りしていて、漏れ混んだという事例も多い。仕切り板を使うなど確実な遮断が必要だ
そうは言っても、大口径の弁なら仕切り板を入れるにしても大作業になる
予め作業台などを作っておけばいいが、足場を付けるコストを削って仕切り板を入れず事故になる事例も多い
仕切り板も、しっかりした板厚で圧力に耐える厚みが必要だ
しかし、今から40年前などでは、この板厚が配慮されず、薄っぺらなブリキ板を使い耐圧性能がなく事故になったことがある。
仕切り板は、圧力と口径を配慮して強度を持たせておくことが大切だ。
自動弁一つで縁切りしていて漏れて事故になった事例も多い
定修時などは、一つ仕切り板を配管に入れ忘れても事故になる。
昔は、仕切り板の管理をしていなくて事故が多かった。
当時の事故の教訓は仕切り板の全てに管理番号を付けたことだ。当然、仕切り板一つ一つに管理番号を付け一覧表にして管理した。
誰が、いつ、どこに挿入したかを管理表にして管理したのだ。一覧表に、一箇所でも空欄があればすぐに気がつく。
一つでも、取り付けミスがないように管理することでミスは確実に減った。
人の記憶だけに頼るアバウトな管理では、必ず抜けが起こる。
事故を防ぐには「管理」（＝マネージメント）が大切だ。

今日は粉塵爆発について、過去の事故事例に関する文献を紹介しておく｡国内外の事故事例が数多く記述されている。
出典も色々書かれているので、粉を取り扱っている職場の人は一度読んでおいて欲しい。出典は学会誌安全工学だ
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/48/3/48_185/_pdf
粉塵爆発についての書籍も紹介しておく｡オーム社から出されている本だ。粉体工業会が書いている本だ。
「実務者のための粉じん爆発・火災安全対策」というタイトルだ。
ガス爆発という言葉は知っていても、粉が爆発するとは思っていない人が沢山いる
粉は細かくなればなるほど、爆発しやすくなる
目安となるのは、小麦粉くらい粉が細かくなるかだ。粒子が砂糖や、塩の粒では粉塵爆発は起こさない。
粉というのは細かくなればなるほど、空気と接触する表面積が増える
接触面積が増えれば、当然反応しやすくなる。燃える粉であれば何かの衝撃で簡単に着火する
そもそも、粉塵爆発という用語も知られてはいないのが実態だ。粉は、爆発を起こすと言うこと自体が世の中では知られていない
1年間に6回程度粉塵爆発は起きているという.アルミなどの金属粉塵などの爆発も多い
トウモロコシや砂糖など穀物の粉塵爆発もある。食糧のサイロなどでの粉塵爆発も多い
粉は爆発しないと思っている人が多いが、本当に粉は簡単に爆発する
たかが粉と思わないで欲しい。粉を甘く見ないで欲しい
粉塵爆発は、小麦粉程度の粒度であれば起こる現象だ｡
粉は気体に比べると、着火エネルギーは高いので火はつきにくいが、起こると粉塵爆発は大きな災害になる｡
ガス爆発というのは、一回爆発すればそれで終わりだが、粉塵爆発は何度も爆発を繰り返すのが特徴だ。
最初の爆発は小規模でも、爆風で周辺の粉塵が舞い上がる。そこに、再点火して更に規模の大きな粉塵爆発が起こる。
大きな爆発が、更に周囲の粉を吹き飛ばし更に大きな爆発を発生させる。
文字で書くと、イメージが掴みにくいかもしれないが一度粉塵爆発の動画を見てみると良い。
https://www.youtube.com/watch?v=ZtiQn9SsGYs
ユーチューブなどに多くの動画が投稿されている

２０１６年１月３日埼玉県で起こった事故を紹介する。十年も経つと重大事故でも忘れ去られてしまう
硝酸を含む物質が入ったタンクの事故だ。硝酸でタンク内に付着した銀を溶解し取り除いていた
作業中突然タンクのガラス製ののぞき窓が破損して毒性のある硝酸ガスが噴き出した死亡事故だ。
２人が死亡し、２人が負傷した事故でもある。
６つあるのぞき窓のうち、３個が破裂していることから何らかの圧力上昇があったものと思われる。以下のＵＲＬの所に情報がある
http://toyokeizai.net/articles/-/99306
https://anzendaiichi.blog.shinobi.jp/%E4%BA%8B%E4%BE%8B%EF%BC%88%E7%95%B0%E5%B8%B8%E5%8F%8D%E5%BF%9C%EF%BC%89/2016%E5%B9%B41%E6%9C%883%E6%97%A5%E3%80%80%E5%9F%BC%E7%8E%89%E7%9C%8C%E6%9C%AC%E5%BA%84%E5%B8%82%E3%81%AE%EF%BC%A4%EF%BC%AF%EF%BC%B7%EF%BC%A1%E3%83%8F%E3%82%A4%E3%83%86%E3%83%83%E3%82%AF

死亡しているのは、社員ではない。派遣作業員だ。派遣の人が災害に巻き込まれる傾向は、近年ますます増えてきているような気がする。
圧力容器なら、法令上安全弁の設置が求められるがタンクなどの非圧力容器であれば法令上の義務はない。
多くの事故を見て見ても、安全弁さえあれば防げたのにと思う事故は多い。
純粋な硝酸の沸点は８３度だ。運転していたときの温度は、８０度だ。
規則では８０度を超えたら作業をやめる規則になっていたが、作業は継続していた。事故時は、８５度になっていたいう。
事故の可能性としては突沸がある。突然の蒸気発生で瞬く間に、圧力が上がったのだろう。
HAZOPをやられている企業は多いはずだが、こののぞき窓についてはチェックが甘い気がする。
甘いと言うより、全く危険源として意識していないケースが多いのではないかと感じている。
この事故は、企業から事故の原因は説明されていない。検察から、起訴されたときのブログ記事があるので読んでほしい
https://anzendaiichi.blog.shinobi.jp/%E4%BA%8B%E4%BE%8B%EF%BC%88%E7%95%B0%E5%B8%B8%E5%8F%8D%E5%BF%9C%EF%BC%89/2016%E5%B9%B41%E6%9C%883%E6%97%A5%E3%80%80%E5%9F%BC%E7%8E%89%E7%9C%8C%E6%9C%AC%E5%BA%84%E5%B8%82%E3%81%AE%E5%B7%A5%E5%A0%B4%E3%81%A7%E3%82%BF%E3%83%B3%E3%82%AF%E3%81%AB%E4%BB%98%E7%9D%80
作業の効率を優先し、マニュアルに書かれている硝酸濃度を守らず、３倍の高濃度硝酸を使い事故になったという。
ルールを無視するのは、ルールを破ったらどんなことになるか、教えていないからだ
命に関わるような結末になるなら、そこを教えないとなかなかルールは守られない

工場は機械と人とバランスが取れていて安全が保たれる
機械の力を借りなければ,工場は成り立たない
とはいえ,機械には力がある。機械に巻き込まれれば人はひとたまりではない
いかにに機械とうまくやっていけるかが工場の課題になる
工場を設計するときに,基本的に考えておくことは
1.人はミスをする
2.機械は故障する
3.絶対安全は存在しない
の三つだ
中災防のホームページには、労働災害に関して色々な情報が提供されている
ここに重要な事項が書かれているので参考にして欲しい
https://www.jisha.or.jp/oshms/machinery/about01.html
本質的な安全な工場を作り上げることが災害防止につながる
本質的とは何かである
人は必ずミスをする　ミスをしても重大な災害にならないように設計して置くことだ　２つ以上の安全対策も必要だ
１つは必ず破られる　例えば、ハードとソフトと別々に安全対策を考えておくことだ
機械は故障すると考えて欲しい　多くの労働災害は、障時の対応でミスが災害が起こっている
つまり、故障時に安全な対応ができるように予め準備して欲しい.トラブル対応マニュアルは作成し教育して欲しい
絶対安全はない。常に危険が周りにある.今まで大丈夫だったは,通用しない
最悪の事態を考えて欲しい。最悪の事態は何かと,現場の管理者に問いかけて見て欲しい
答えがすぐに帰ってこなければまだまだ職場にリスクは存在する

2週間ほど前に 排水タンクの爆発事故を紹介した。
死者１７名の大惨事だ。約２０年ほど前にアメリカで起こった大惨事だが、教訓となるものが多い。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/32/3/32_200/_pdf
事故を起こした排水タンク周りは、しっかりとHAZOPをやってはいたという。HAZOPはやっていても、事故は起こるということだ。
HAZOPは、やることに意味があるわけでは無い。
「ずれ」という現象を使って安全性評価をする手法は、シンプルで有り上手に使えば危険なことに対ししっかりと安全性の評価ができる。
しかし、ずれで起こるHAZARDは深掘りしなければいけないところは深掘りが必要だ。
広く浅くでは、HAZOPをやっていても事故になる。この事故はそれを物語っている。
HAZOPの問題点を挙げると、NO,NOTのガイドワードをうまく使えていなかったことだ。
つまり、チッソが「流れない」というずれを甘く見たことだ。
人がチッソの手動弁を閉めて一時的にせよチッソを停めてしまうと言う重大な危険を考えなかったか、又は見落としたことだ。
本来なら、HAZOPでは、安易にチッソを停められないように手動弁を施錠したり、自動弁も低流量にならないように流量制限機能を取り付けておくべきだった。
次は、LESSというガイドワードだ。少なめというリスクだ。酸素の分析計が故障して、酸素濃度を低めに出すというリスクだ。
分析計とチッソを供給する流量調節弁は連動しているから、指示が低ければチッソ供給量は減少する。
見方を変えると、爆発混合気を形成する方向へと進んでいく。
計器は故障すると考えれば、HAZOPではこの酸素分析計は２台以上設置して計器の信頼性を向上させるとしなければならなかったはずだ。
重要な分析計が故障して事故になることは繰り返し世の中で起こっている。
特にこのような、爆発混合気を作らないための重要計器であれば冗長化するのがHAZOPの基本だ。
もう一つのミスは、圧縮機に関するずれの見落としだ。気体は圧縮すれば、断熱圧縮という現象が起こる。
つまり温度が上がるということだ。気体の発火点を超えれば当然着火する。温度が上がるというずれをどう見ていたかだ。
圧縮機は、温度上昇があるというずれを甘く見ないで欲しい。色々書いたが、HAZOPを使いこなしていくには、多くの事故事例を学んで欲しい。事故事例を知らずして、安全性評価は出来ない。リスクマネージメントが叫ばれる昨今ではあるが、事故からの教訓を学んで欲しい。

労働災害防止に向けて企業では多くの活動が展開されている。
厚生労働省など 行政機関や外郭団体も、リスクアセスメントに関する情報を提供している
https://anzeninfo.mhlw.go.jp/yougo/yougo01_1.html
https://www.mhlw.go.jp/bunya/roudoukijun/anzeneisei14/dl/j070501.pdf
https://www.mhlw.go.jp/bunya/roudoukijun/anzeneisei14/dl/press1.pdf
https://www.tokubetu.or.jp/risk_assessment.html
作業の中に危険なことが存在するなら、そのリスクを評価して対策を打っていくのが一般的だ。
一つ一つ作業毎に、リスク評価を行うわけであるが、作業中の時だけを評価していれば良いわけでは無い。
作業開始前の始業点検時などでも災害は起こる。作業終了時にも、同様に起こる。
例えば、始業点検時身を乗り出していていたりして動かし始めた機械に巻き込まれることもある。
作業終了時も、早く終わらせようと焦っていて労働災害を引き起こすこともある。
本質的なところを調べてみると、元々規定の作業時間で終わらない事実があるのに管理者がそれを見過ごしていたことも関連する。
場合によっては、生産量が増えていて現状の人数では対応できない事実があるのに管理者がそれを放置していて労働災害が起こることがある。
労働災害が起こると、災害を起こした本人に全責任を負わせていては災害の再発防止は図れない。
４M法などできちんと解析して環境に問題が無かったのか、管理という側面で問題は無かったのかなど深掘りして欲しい。
労働災害は、システマチックに対応していかないと再発の目をつぶすのは難しいからだ。
直接原因だけに目を向けていては再発の可能性がある
間接原因や事故の背景などにも目を向けて欲しい
常に事故や災害の本質は何かを探って欲しい

今から約１０年前の2014年1月9日に三重県四日市で起こった熱交換器の爆発事故を覚えていますか。
爆発により多くの人が死亡した事故です。
https://www.mmc.co.jp/corporate/ja/news/press/2014/14-0612.html
公式の報告書が出ることは望ましいのですが、事故の教訓を自社に展開する為のキーワードが何かがわかりずらいのが公式の事故報告書ではないでしょうか。そんな思いもあり、もう少しわかりやすく事故の原因と教訓を伝えたいと考えていました。
当時私は、日本化学工業協会（日化協）の支援メンバーであったことから、この四日市の事故で伝えるべき教訓をビデオ化しました。
その後、東ソーの蒸留塔の事故、三井化学の反応器の事故、日本触媒のタンク事故とビデオを作成していきました。
https://www.nikkakyo.org/news/page/6150
事故を伝えるには、事故の事実を伝えるのでは無く事故の教訓を伝えることに力点を置く必要性があります。それが、一番難しいのです。
熱交換器の事故は、多くの教訓を与えてくれています。特殊な物質を扱っていたから起こった事故だと単純に捉えてはいけません。
熱交換器の開放時に起きた事故であり、どこの化学工場でもやっている熱交換器の開放作業に関わる事故です。
熱交換器の蓋を開ける前に、無害化されているかがきちんと確認できるシステムになっていなかったことが事故になっていったのです。
安全かどうかは経験則に頼っていたのです。本質的な意味で、化学工学的に安全だというマニュアルになっていなかったのです。
年末から年始にかけて長時間窒素でパージしていれば安全と考えていたことが事故につながりました。
熱交換器に残っていた物質はドライ窒素のようなの乾燥した気体では爆発感度がものすごく上がることが事故報告書に記載されています。乾燥した、窒素でパージしたことが結果として事故の被害を大きくしました。窒素でパージすれば安全という、思い込みが事故につながっています。
事故の事実を伝えることよりも、その教訓を伝えた方が再発防止には有効です。
とはいえ、教訓とは何かを考えるのはなかなか難しいのです。何千件の化学プラントの事故事例を知り尽くした私でも悩むものです。
事故を防ぐ究極の答えが教訓だからです。

排水タンクの爆発事故を紹介する。死者１７名の大惨事だ。約２０年ほど前にアメリカで起こった大惨事だが、教訓となるものが多い。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/32/3/32_200/_pdf
多くの死者が出たのは、現場に人が沢山いたからだ。現場に人が沢山いたことが犠牲者を増やしてしまった。
この企業は、事故が起こるまで１４０万時間も労働災害は無かったとの記述がある。
今まで事故が無かったというのは、将来事故が無いという保証は一切無いということでもある。事故を起こした排水タンク周りは、しっかりとHAZOPをやってはいたという。HAZOPはやっていても、事故は起こるということだ。
この排水タンクは、コーンルーフ型のタンクだ。廃液の中には酸素を発生する物質が含まれていた。
更に廃液には、可燃性物質もあったので、タンク内には可燃性ガスが存在していた。
当然、危険なのでタンク内の酸素濃度を測定する酸素分析計が１台設置されていた。
酸素濃度計と連動して、チッソがタンク内に自動的に供給されるシステムが設置されていた。
つまり、タンク内に、爆発混合気が出来ないように運転されていた。ところが、計器というものは故障する。
計器が故障して、酸素濃度は低めに出ていた。運転員は酸素濃度が低いから安全だと思い込んでいた。
指示が低いということは、チッソの供給量も連動して少なめになっていた。つまり、タンク内には爆発混合気が出来ていたのだ。　
タンク内のガスには、可燃性のガス分もあるため、一部を抜き出して有効利用する設計になっていた。
つまり、タンクからガスを抜くために圧縮機が設置されていた。あるときこの圧縮機が故障して修理に出していた。
その圧縮機が、修理から戻ってきて再起動する時に事故は起こったのだ。
圧縮機を設置復旧前に、一時的にタンクの窒素シールを停めて配管工事をしていた。
つまり、タンク内にはチッソが入っていないため、爆発混合気が出来る状態をわざわざ作り出していた。
その状態で、圧縮機を起動したのだから圧縮機はもろに爆発混合気を吸い込んでしまった。
気体は圧縮すれば断熱圧縮現象が起こるから、爆発混合気の温度は一気に上がり発火点を超え着火爆発した。
火炎はタンクへ逆流しタンク内に存在していた爆発混合気が一気に爆発したのだ。
HAZOP的な切り口での問題点は今後のブログで紹介したい
排水タンクだからと甘く見るなということだ

事故調査報告書は誰が作るかによって書き方は変わってくる　大きな事故が起こると、事故調査報告書が作られることとなる
時代とともに誰が事故調査報告書を作るかが変わってきた
確かではないが1990年代までは大きな事故が起こると国などの行政が主体で事故報告書を作成してきた気がする
1997年に、今まで高圧ガス取締法と呼ばれた法律名が、高圧ガス保安法と名前を変えた
国は取り締まるではなく、自主保安と舵を切り替えたのだ
事故や災害を防ぐ主体者は国ではなく、事業者だという考え方の180度転換だ
国が取り締まると言えば、事故が起これば、取締りかたがわるかったのは国だという論理になる
とはいえ、取り締まるには限界がある　技術は絶えず変化し、技術の根底まで管理するのは行政には難しい
国も万能ではないと考えるのも道理である　
設備のリスクを知っているのはやはり、国ではなく企業などの事業者なのだという考え方もある
つまり、行政が規制するには限界があるということだ　と言う観点から、自主保安という概念が1990年代から浸透し始めた
それを境にして、大きな事故が起きても国は事故報告書を自ら発行しなくなった
自主保安だから、企業が発行するべきだという考え方が根底にあるからだ
2003年という年は大きな事故が頻発した
２００３．８．２９名古屋エクソンモービル油槽所火災　２００３．９．２６～２８出光苫小牧製油所火災
など大きな事故はあったがもう、国は事故調査報告書の発行主体者にはなっていない
https://www.bo-sai.co.jp/tankkasai.htm
https://tank-accident.blogspot.com/2016/04/2003.html
いずれも、地元消防機関や 企業が主体で作り上げた報告書が出されている
つまり、事故報告書の書き方は、規制する側の視点から書かれた物ではなくなってきている
企業の視点で事故報告書は書かれていると読み取らなければならない
微妙なニュアンスではあるが、書き方は、規制する側と規制される側と当然の違いがある
規制者であれば、単純に法という視点で書けば良かった。ところが、事故は法を守っていれば起こらないというわけではない
法以上のことをどれだけやっていたかも企業は書かなければいけない
とはいえ事故が起きれば裁判もある　裁判で企業が勝つには、企業は書けないこともあるはずだ
事故報告書を読み取るのがますます難しくなってきている

２０２４年を振り返ってみる。１／１から能登半島沖地震、羽田の航空機衝突事故など大きな災害が起きている
1月の能登半島沖地震では、原発で変圧器の油漏れなどのトラブルが起きている.直下型の地震であったろうから相当のガル数だったはずだ
https://www.rikuden.co.jp/press/attach/24010599.pdf
https://www.asahi.com/articles/ASS156GB1S15ULBH00D.html
https://www.data-max.co.jp/article/40167#:~:text=%E5%8E%9F%E7%99%BA%E3%81%AE%E8%80%90%E9%9C%87%E5%9F%BA%E6%BA%96%E3%81%AF,%E3%81%84%E3%82%8B%E3%81%93%E3%81%A8%E3%81%8C%E3%82%8F%E3%81%8B%E3%81%A3%E3%81%9F%E3%80%82
地震で富山の高岡にある化学工場では、塩ビ管が壊れ漏れ事故が起きている。樹脂配管などにも配慮が必要だと言うことだ
https://www.nikkei.com/article/DGXZQOUC057LM0V00C24A1000000/
1月31日バイオマス燃料の火力発電所で摩擦熱による粉塵爆発事故が起きている。事故報告書もダウンロードできるので参考にされたい
https://www.jera.co.jp/news/information/20240501_1911
３月　静岡にある化学企業でダクトの爆発事故が起きている。ダクト内で爆発混合気ができたのだろう。ダクト事故も繰り返しおこっている
https://look.satv.co.jp/content_news/incident/33903
大分でスチレンモノマー工場で火災が起きている。https://newsdig.tbs.co.jp/articles/obs/1078190?display=1
６月　化学工場で可燃性有機物の容器洗浄中火災が起きている
https://www.nippon-chem.co.jp/dcms_media/other/%E7%A6%8F%E5%B3%B6%E7%AC%AC%E4%BA%8C%E5%B7%A5%E5%A0%B4%E7%81%AB%E7%81%BD%E4%BA%8B%E6%95%85%E3%81%AB%E9%96%A2%E3%81%99%E3%82%8B%E3%81%8A%E7%9F%A5%E3%82%89%E3%81%9B%EF%BC%88%E7%AC%AC%EF%BC%91%E5%A0%B1%EF%BC%89.pdf
過去にも事故は起きているようだ　この事故報告をみると取扱物質がわかるはずだ
https://www.nippon-chem.co.jp/dcms_media/other/20120905_jikohoukoku.pdf
７月禁水性物質による火災事故が起きている　https://www.sankei.com/article/20240706-JUQFMQC7INLR3LRSA62D7XOYQE/
７月北海道のバイオマス発電所で爆発事故。https://www3.nhk.or.jp/news/html/20240719/k10014516081000.html
１０月徳島の農薬工場で爆発事故が起きている　https://www3.nhk.or.jp/lnews/tokushima/20241007/8020021460.html
11月ベネズエラで落雷によるタンクボイルオーバー事故が起きている　https://www.tosoh.co.jp/news/info/2023/20231108.html
12月も事故は起きている　https://news.yahoo.co.jp/articles/9674e2c82c7a7fa0d45094d122838f1110d2b844
事故の連鎖は相変わらず停まらない

タンク内作業での火災爆発等の事故事故事例は多い。タンク内に入り人が作業することがあるからだ。
タンク内で火災などが発生すれば重大事故につながる。本来、タンクの中に入らずに外から作業が出来れば良いのだがそうはいかない。
どうしても、中に入ってやらざるを得ない作業があるからだ。中に人が入れば、酸欠事故になることもある。
タンク内にはスラッジなどの残渣が残っている。いわゆる油かすだ。油分には、ガスが内部に含有していることが多い
タンクに入る前に、ガス検知をしてもこの残渣に含まれるガス分はすぐにガスを発生していない可能性がある。
つまり、ガス検OKでタンク内に人が入ったあと、タンク内で作業して動き回ることで、油などがかき廻される。結果としてガスが発生する
可燃性ガスであれば、着火源さえあれば爆発事故になる。可燃性ガスの管理は、最初だけではなく作業中常時行う必要がある。
ガス濃度管理もさることながら、着火源を作り出さないことだ。作業でプラスチックのモップなどを使えば、静電気が起こる。
カッパを着ていれば、カッパもプラスチックだから、同様に人の動きで静電気が発生する。
金属製のシャベルなどでタンクの底板をすくえば金属による火花も発生する。
硫化水素など毒性ガスもあるだろうから、中毒の注意も必要になる。過去に多くの事故が起こっている。
タンクの火災事故でこんな事故事例がある。
http://tank-accident.blogspot.jp/2017/04/blog-post.html
https://khk-syoubou.or.jp/pdf/accident_case/manabu_18_2_3_b_2.pdf
では、タンクの中に入って清掃するときなどのガイドラインはあるのかというとこんな物が存在する。
アメリカの規格ではあるが　ＡＮＳＩ／ＡＰＩ２０１６　石油タンクの入槽および清掃に関するガイドラインというのがある。
https://www.intertekinform.com/en-gb/standards/api-2016-2001-97063_saig_api_api_203424/?srsltid=AfmBOopQnLUfkuQVqIFYCsddJ6JndnX2tNF64tIBTRAx8Eg3W_35pU12
日本では、石油連盟から屋外貯蔵タンク清掃工事のガイドラインというのがある。手に入れられる人は見てほしい。
これらの情報は、危険物保安協会の冊子で過去に紹介されたことがある。
石油連盟のガイドラインは、Safty＆tomorrow　NO112　２００７．３　７９－８１頁だ。
ＡＮＳＩ／ＡＰＩ２０１６に関しては　、Safty＆tomorrow　No133　２０１０．９　６０－６４頁に記事がある。
タンクローリーはマンホールから何メーター離せ。ベントガスは、地上に向けて放出するな。
タンク内の可燃性ガス濃度は爆発下限界の何パーセント以下にせよなど具体的な情報が書かれている。
手元に無い方は国会図書館の複写サービスなどで文献を手に入れられるはずだ。
ぜひ皆さんには読んでほしい文献だ

1987/12/17に千葉県で大きな地震があった。丁度師走の今頃だ
当時千葉県の京葉コンビナートに務めていたのでかなりの揺れを覚えている
https://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%8D%83%E8%91%89%E7%9C%8C%E6%9D%B1%E6%96%B9%E6%B2%96%E5%9C%B0%E9%9C%87_(1987%E5%B9%B4)
気象庁の公式記録では、Ｍ６．７，千葉県の広範囲で震度5を記録。死者2名、負傷者161名、建物全壊10棟、半壊93棟一部破損6万3692棟
当時は各市町村に地震計はなかったので、千葉の中央部などでは震度6弱があったと言われている
https://www.youtube.com/watch?v=7id7c7y0Llo
こんな文献もある。地震のガル数情報も書かれている　200ガルから最大400ガルと書かれている
https://www.shimztechnonews.com/tw/sit/report/vol49/pdf/49_006.pdf
震央に近い鹿島のコンビナート地区では41工場の内、3３工場が一部プラントを停めた。全プラントを緊急停止したのは21工場だった。
減産も9工場だ。
震央から４２K離れていた、千葉県市原にあった私の工場では被害はなかったが、一部プラントは停めた記憶もある
隣にあった日本合成ゴム（現ENEOS)は１０５～１６４ガルの記録がある。液状化の被害も多かった
横浜のコンビナートでは、地震でルール通り装置を停めなかったとして行政から指導が入っている
この地震以降、地震時の停止基準ルールの運用の厳格化が求められるようになったという
地震で東京電力の発電所が自動停止したり、送電線の異常で停電も起こっている
近隣の工場では地震による停電で除害設備から塩素を漏洩した事故が起きている
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000197.html
地震で電気リレーが誤作動し停電になり、非常用電源に切り替わったもののすぐに停止してしまい、除害能力がなくなり塩素を放出した事故だ
千葉県東方沖地震が発生し、プラントは緊急停止した。正常にインターロックが働き、反応ガスは除害塔へ放出された
しかし、地震で変電所の地絡リレーが誤作動し停電となった。直ちに、バックアップ用の非常電源が起動した。
ここまでは良かったが、非常用発電機の冷却水低下検出器が発電機停止のインターロックに入っていた
地震の揺れなのに液面低下と検出してしまい非常用発電機が停止してしまったのだ。
それに気がつき、再起動させるまでの間、除害塔のNaOHポンプが廻らず除害できなかった塩化水素が2分間放出された。
近隣企業の社員が負傷した事故だ。地震が起これば、液面は揺れる、液面低下のような警報は出る。
警報だけなら問題は無かったが、インターロックで停止する設計にしていたのが問題だった
非常用発電機のインターロックの設計に問題が無いかみて欲しい

人は「廃」や「排」などの字がつくと、危険だと思わない性質がある。
いらない設備なのだから、たいして危険では無いと思い込むのだろう。
ところが、多くの事故事例を見て見るとこの字が付いている設備は、結構事故がおこるものだ。
規格外の廃棄予定製品を倉庫に置いていて火災になった事例もある
https://www.nissanchem.co.jp/news_release/news/n2020_06_23.pdf
2023年に配管に残った排ガスを処理中に爆発が起こり死亡事故が起きている
https://newsdig.tbs.co.jp/articles/tys/814840
http://www.daiankyo.or.jp/co_11/bakuhatsu_jiko_jouhou_20231107.pdf
廃液タンクや廃液ドラムなら、混触反応事故で火災や爆発事故が起こる。
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2014-0000.pdf
排水ピットなどでは、近くで火気工事をしていて着火事故が起こる。
液体ではなく排ガス関係設備でも事故は起こる。排ガスダクト内にあった堆積物を長期間清掃せず自然発火した事例も多い。
https://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000052.html
工場でも起こるが、研究所でも良く起こる事故だ。実験室から出る化学物質が排ガスダクト内で堆積するからだ。
排ガスダクトでは排気用のブロワーがあればこれも事故の発端になる。長期間点検をしていなければ羽根が腐食する　
バランスが崩れ振動がでる。これを放置すると、羽根などの金属部品が周辺の金属と接触して火花が出て着火源となり堆積物に火が出る。
それで火災となるのだが、ダクトの中の火災だからなかなか消火が出来ず大きな火災となることがある。
自分の工場や研究室の排ガスダクトの中は蓄積物が溜まっていないか、排気ファンなどは羽根の腐食が無いか見て欲しい。
排ガスファンや換気扇の能力が落ちるのも事故になる。
排ガスを逃がせなければ、含まれている可燃性ガスなどの濃度も上がるはずだから着火すれば火災では無く爆発になる。
爆発混合気が出来ていることも多いからだ
停電で排ガス焼却炉が爆発した事故事例がある
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/21/5/21_305/_pdf/-char/ja
換気扇はフィルターの目ずまりもみて欲しい　排気性能が落ちていれば事故になるからだ。
何十年も管理されていなければすぐに見て欲しい　事故が起きてからでは遅いからだ
「廃」や「排」などの字がつ設備や作業を甘く見ないで欲しい

なぜ化学プラントで事故が起こるのか
化学プラントに存在する危険源は何かをまず考えてみることです。危険源は沢山ありますが．体系的に分けると４つです。
①物質危険性　②人　③設備　④外乱や天災です
最初のキーワードは物質危険性を甘く見ることです。毎日、毎日化学物質を扱っていると、事故が起きなければ危険と思わなくなることです
慣れが怖いのです
二番目は、人のミスです　人間は必ずミスを犯します　特に一人で作業しているとミスを犯しやすいのです
省人化により、二人作業は減っています　一人で作業している限り、思い込みや勘違いで事故が起きます
三番目は設備の故障です。機械は時間が経てば壊れます。定期的に点検して、機能を確認しなければ異常に気づきません
機械は点検が必要です　きちんとした点検計画をつくって維持管理してください。点検コストをけちるから事故が起こるのです
四番目は、外乱です。突然外部から影響を受けることがあります。地震、雷、台風、停電など突然来ることがあります
この外乱というのは確率は低いのですがゼロではありません。必ず来ます。外乱対策を考えて下さい
事故が起こるのは、たねも仕掛けもあります。昔から事故は起こっているので、新しい事故というのはあまりありません
昔起こった事故が場所と時間を変えてただ起こっているだけです。過去の事故事例を学んで下さい
なぜ事故が起きルのかがわかっても事故は防げません。事故を防ぐ知恵が必要です
リスク管理技術という知識も必要です。管理とは何かを考えて下さい
事故の芽を摘み取る技術です。
まずは設計の段階で事故の芽を摘み取ることです。それでも駄目なら安全性評価をして事故の芽を摘み取るのです
運転中にもリスクはあります。運転管理をすることです。設備管理も重要です。設備は維持管理が大切だからです
工事中の事故の管理も必要です。世の中変化します。変更管理も重要なキーワードです
最後は、教育です。人に技術有りです。しっかりと、教育して技術伝承しなければ企業の未来はありません
いい文献があるので紹介しておきます。なぜ事故が起こるか、どうしたら防げるのかの情報が得られます
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsmesed/2013.12/0/2013.12_1/_pdf/-char/ja
http://www.i-s-l.org/shupan/pdf/SE210_3_open.pdf
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/39/4/39_220/_article/-char/ja/

過去何度も何度も油の流出事故が起きている　流出量が多ければ重大な海洋汚染を引き起こす
https://www.pcs.gr.jp/doc/incident/incidents.html
タンカーが起こした事故、製油所や化学工場のタンクからの漏洩事故が主な事故形態だ
タンカー事故の原因は、船の座礁、接岸中の事故、油移送中の流出などが原因だ
タンクからの漏洩事故は、地震や操作・作業ミスによる流出がある
日本で過去最も深刻な油流出が起きたのは今から５０年前の1974年12月の18日だ
https://www2.nhk.or.jp/archives/movies/?id=D0009030132_00000
岡山県倉敷の水島コンビナートにある製油所から大量の油がタンクから流出した
流出した油は、瀬戸内海に広がり漁業被害も起こした
当時の金額で被害額は６００億円だった。現在の価値に直すと約3倍の金額になるのだろう
当時は、まだ油の大量流出は想定されてはいなかった
タンクの周りには、防油堤はあったが防油堤が破壊されたことで一気に海まで流れ出たのだ
その後法規制が強化されたことで、その後同規模の事故は起きていない
この事故の特集号が出ている記事があるので紹介する
https://www.khk-syoubou.or.jp/pdf/magazine/217/217_all.pdf
しかし、相変わらず油や化学物質の流出事故は起きている
https://www.youtube.com/watch?v=ACOsv13PCrw
https://tank-accident.blogspot.com/2012/11/blog-post_22.html
以下の資料の事故事例の２をみて欲しい
https://www.khk-syoubou.or.jp/pdf/magazine/209/kikenbutsu_jikokanren_info02.pdf
漏洩リスクを甘く見ないで欲しい

秋台風というのがある　とんでもない被害をだすことがある
この時期、日本に直撃は少なくなっているがまだ沖縄近くでは、台風などと言う情報もある
台風や強風が来るとどんな被害が製油所や化学工場等で起こっているのかと調べてみた。
塩害の記録がある。碍子に塩が付着して電気設備に被害が出る現象だ｡海沿いなら、注意して屋外の電気設備を点検しておくことだ。
塩害で電気の碍子などは時間が経ってから被害が出ることがある｡しっかり清掃して事故を未然に防いでほしい。
タンク被害では、浮き屋根式タンクの雨水排水ますの点検を怠っていたことから屋根に被害が出たという記録がある。
タンク天板の排水がうまくいかなければ、沈み込んでしまうからだ。倉敷のコンビナートで起きている。
https://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000167.html
コンビナート地区の停電が起こることもある。装置が停まるとコンビナートではフレアーが一斉に吹くので、住民からの苦情も大きい。
高波で防潮堤を壊され配管に被害の出ることがある
1991年9月27日に九州地方にものすごい台風が来た　当時は100年に一度の台風と言われていた
北九州の小倉にある油槽所がとんでもない被害を受けた　高波により防波堤壊れ液化ブタンガスタンクの配管破損した事故だ
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/31/4/31_285/_pdf/-char/ja
この台風で民間施設も大きな被害を受けた。当時の保険会社によるこの台風の損害記録がある
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/31/4/31_293/_pdf
強風が原因でタンク火災になった事例もある
https://www.jstage.jst.go.jp/article/hpi/48/6/48_6_311/_pdf
アメリカなどではタンクヤードへの浸水によりタンクが浮力で浮いたという記録もある｡
ハリケーンだ。大雨でタンク周りに水が来る場合は、タンク内を空に近い状態にしておくとこのようになる。しっかりと液を張っておくことだ。
強風で浮き屋根式タンクで内部のポンツーンという浮きが壊れて事故になった事例もある。
https://tank-accident.blogspot.com/2014/01/2012.html
台風での落下物が、油配管を破損して火災になった事故もある
http://www.khk-syoubou.or.jp/pdf/magazine/191/kikenbutsu_jikokanren_info.pdf
岸壁のローデングアームが強風で破損したという事故事例もある
台風でプラントを停めた後、再スタート時に火災などを引き起こしている事例も多い
台風や強風は外乱の一種だ
外乱を甘く見ないで欲しい

化学工場などで事故を起こすと当然、警察や労働基準監督署の調査が入る。労働基準監督署は労働法令に関し司法権のある役所だ。
事故の原因が複雑であれば、半年や1年で結論が出るわけではない。実際に起訴されるまでに2年や3年もかかる事例は多い
化学物質の関係する事故の原因はそう単純ではないからだ。法律上責任を問われるのは、法令違反があるかないかだ
法令の条文は、細かなことまで規定していないから、適用の検討に時間がかかる
つまり、法令の条文をどう解釈して個別の事故に対応させるかに時間がかかるのだ
単純な事故であれば、法の条文をそのまま解釈して適用できるが、化学物質の危険性に起因する事故はそう簡単にはいかない
刑事罰を問うには、事故の予見性と言うことが重要になる。事故になるとはわかっているのに何もしなかったというのは、犯罪になる
しかし、物質危険性などはその危険性を予測できないものもある。物質危険性というものは、全てわかっていると言うわけでは無いからだ
未知の領域が多数存在するから、事故の予見性を解析するのは容易なことではない
公知の事実であれば、それを知らなかったでは済まされない。事故は予見できるからだ
しかし、公知の事実でなければ、事故が起こることは予見することは難しい
化学プラントの事故の裁判を見て見ると、この事故の予見性について裁判官の判断がバラツキがある
裁判官は、化学の専門家ではないからだ。だからといって事故が起きていいと言うわけではない
事故が起きてしまえば、社員が刑事罰に問われることがある。刑事罰を受ければ、社員は精神的な負担も受ける
事故を起こせば社員にこのような負担がかかることもある
昔は事故を起こした直属の上司などが起訴されていたが今は違う。
事故は企業の文化や組織体制にも問題があるからだという観点から直属の上司だけでは無く工場長や社長なども起訴の対象となる。
企業のトップが本気にならなければ事故は減らせないからだ。
お金や人事権を握っているのは企業のトップそのものだからだ。
事故と刑事罰について書かれている情報があるので参考までに紹介しておく。
https://kigyobengo.com/media/useful/1944.html
https://osh-management.com/legal/information/legal-introduction-02/#gsc.tab=0
事故を起こせば犯罪となることもある
事故防止の技術を磨いて欲しい

ＨＡＺＯＰに関する公開講習会を始めてもう７年になる
年に何回かHAZOPに関係する講義をする　個別企業に出向いての講義も有るが、公開版もある
今年最後の公開版の講義日程を紹介しておく。12月の23日に私の講義を予定している
https://johokiko.co.jp/seminar_chemical/AG2412E1.php
講義の中でいつも強調しているのは、
HAZOPで深掘りできるように、過去のHAZOP失敗事例を学べだ
まずは「ずれ」の見落とし事例も学ぶことだ。次は「ずれ」は見つけたが、対策が甘くて失敗事例を学んで欲しい
例えば、逆流というずれに対して、安易に「逆止弁」を設置する対策ですます事例だ
失敗しているのは、逆止弁が作動しなくて結果として事故になってしまった事例だ
設備をつけたらそれで安全だと思い込むところに事故の芽がある。点検周期などの運用管理迄深掘りして対策をとる必要がある
逆流が起きて短時間で対応が必要なら、緊急遮断弁の設置もしなければ事故は防げ無い
一つだけの対策は必ず破られる。２つ以上の対策を考えないと事故の未然防止は難しい
ＨＡＺＯＰの講演を始めたのはこんな理由だ
多くの企業が、ＨＡＺＯＰを利用してリスクアセスをしてはいるものの、相変わらず事故は起こっている
なぜなのだろうと考えてみると、ＨＡＺＯＰはやっているものの危険源そのものを見落としているか、リスクは抽出したものの、その対策に甘さがあるかだ
つまり、ＨＡＺＯＰの深掘りが出来ていないのが問題点だ
その理由はなぜなのだろうと考えてみると、ＨＡＺＯＰの手法ばかり教えている
肝心のＨＡＺＯＰで見落とすような危険源を上手に教えていないからだ
また、せっかくＨＡＺＯＰで抽出したリスクに対する安全対策も対策が中途半端で事故になった事例もしっかりと教えていないという現実がある
ＨＡＺＯＰを使ったり、ＨＡＺＯＰ的な思考をすることは大変いいことだと思う
しかし、ＨＡＺＯＰの「失敗事例」を体系的に学ばなければ、企業としての実力はついていかない
つまり、誰でも気づくようなずれは、教えなくても皆が考えつく
皆が考えつかなかったような「ずれ」で起きた事故事例も知識として持っていないと、HAZOPで深掘りできない
私の知っている６５00件の事故事例から抽出したHAZOPの失敗事例を紹介して行く。　12月の23日に開催する
興味のある方は、一度聞いてみると良い

2017年１月22日に起きた和歌山の製油所で大規模火災が起きた事故を知っているだろうか
https://tank-accident.blogspot.com/2017/07/blog-post.html
https://www.eneos.co.jp/newsrelease/2017/20170614_01_1150234.html
製油所が数十時間に及ぶ大火災となった事故だ。住民も避難させられた大きな事故だ。
きっかけは配管が腐食して穴が開き､ガスが漏れ火災になったことだ。このガス漏れが起きたときは、地上高い所にある配管で大きな炎ではなかった
すぐに緊急停止システムは作動させたが、原料ポンプは自動的に停まる設計仕様にはなっていなかった
緊急停止はしたものの、原料ポンプが停まらなかったことで原料が流れ続け長時間最初にガスが漏れた配管開口部から大量の液が流れ続けた
原料ポンプをすぐに停められればこれほどの大事故にはならなかったはずだ
何が問題だったかを解き明かすと、緊急停止インターロック機能に問題があった
緊急停止インターロックに、原料ポンプの停止を組み込んではいなかったからだ
次の問題点は。原料ポンプは遠隔で停止出来る方式にはなっていなかったことだ
ポンプは現場で起動停止する方式で、計器室からの遠隔停止操作はできない方式だったというのだ
いわゆる現場操作型のポンプだ。火災発生時現場でなんとか停めようと試みたものの、炎でポンプの周りに近づけず現場で停止出来なかったという。
電気室に近づくことは考えたものの、電気室にも火が迫っていて結局電気室でポンプの電源ＳＷを切れなかったという。
ポンプさえ停められれば、流れ出る油を停められ火炎は一気に抑えることが出来たと思われる。
この事故の教訓は何かと考えてみると、遠隔操作で原料ポンプを止められなかったことだ。
ポンプが停まらないから、配管に開いた穴からいつまでも可燃物が吹きだし長時間火災となったことだ。
火災が起きるととにかく現場に近づけない。電気室も火が迫ってしまえばこのような事態が起こる。
自分のプラントのどこかの配管が破れたら、現場に行かなくても安全に流出を早期に停められるような装置になっているか検証してみて欲しい
人が少なくなっている昨今は､いかに緊急時の自動化停止化や遠隔操作化を進めていくかだ
緊急遮断弁の増設も考える必要がある。漏洩範囲を極小化することによるよる効果も大きい
自分たちの設備が、省人化に対応した設備になっているか一度検証して欲しい。時代の変化に対応した設備管理が求められている

熱はエネルギーだ。火災や爆発にはこの熱エネルギーが必要だ
熱はエネルギーだから､着火源になる
着火源について、現場で使われる火気や反応熱などの事故事例は多く良く知られている。
しかし、案外見落とされているのが「摩擦熱」だ。
摩擦が起これば熱が発生する｡当然、発火点以上になれば、物質は発火する｡火災になるか爆発になってしまうかだ。
ベルトコンベアーなどの火災はこの摩擦熱が原因であることが多い。
先ほどネットを見ていたらこんな事故を見つけた
https://www.chunichi.co.jp/article/809046
ゴムという可燃物が存在するから着火する。
過去にも多くのベルトコンベアー火災は起きている
https://ecoeng.exblog.jp/16955693/　
ロータリーバルブも摩擦熱に注意する必要がある｡
内部に歯車があるからだ｡歯車部の摩擦で、摩擦熱により着火爆発が起きている。
温度に敏感な過酸化物をロータリーバルブで輸送していて起こした事故もある。
排気ダクトなどの火災は摩擦熱が原因で起こる事例も多い。
ダクト内の換気ファンの羽根がダクトと接触して摩擦熱で着火火災になる事例だ。
工場だけでは無く研究所でも起こる。ダクトの換気ファンなどはめったに点検しないから、このような事故が起こる。　
ポンプの軸受けも注意が必要だ。ベアリングが錆びて摩擦熱を発生して着火。
グランドから漏れた液が、摩擦熱で着火という事故事例もある。
気体がすきまから噴き出すときにやはり摩擦熱が発生する。流動による摩擦だ｡こんな文献もあるので参考にして欲しhttps://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/dannetu.pdf
摩擦熱にも注意を払って欲しい。

スチームハンマーという言葉を聞いたことがあるだろうか。蒸気ハンマーとも言う　水撃と呼ぶこともある
蒸気を流し始めたときに起こる,激しい衝撃音を伴う現象だ。言葉で説明してもなかなか難しいので、ここにビデオがあるのでみて欲しい
https://www.tlv.com/ja-jp/steam-info/steam-theory/steam-trouble/0902water-hammer1
工場勤務をしていた時に、スチームハンマーで配管エクスパンションや柱のはりが曲がった事故を経験したことがある
圧力は１Mpaで,配管口径が１６Bもある大口径配管だ
1989年10月26日の朝の出来事だ。昔は寒かったので最低気温は10度台だろう
蒸気配管を一度停め,その後復旧したとき,スチームトラップを活かすのを忘れていたのが原因だ
配管内に溜まった凝縮液が、排出されずスチームハンマーを起こした事故だ
もう一つ激しい衝撃が起こる現象で「油撃」という現象がある。油を流している配管の流れを急に停めたときに起こる現象だ
ボール弁などの様な急に閉めることのできる弁で,弁を急に閉めるとガンガンという激しい衝撃が起こる
流れているときの運動エネルギーを急に,停めることで起こる現象だ.緊急停止弁などを作動させたときにも起こる
大口径になればなるほど運動エネルギは大きくなるので、この油撃は起こりやすい
この資料の6ページ目に事故事例の記載がある。個々の表現では水撃という言葉が使われている
https://www.piif-osaka-safety.jp/Content/NewsPaper/%E5%B9%B3%E6%88%90/%E5%B9%B3%E6%88%9012%E5%B9%B44%E6%9C%88-%E5%B9%B3%E6%88%9013%E5%B9%B43%E6%9C%88/557%E5%8F%B7.pdf
こんな事故事例もある
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2007-597.pdf
水撃、ウオーターハンマー、油撃、蒸気ハンマー、スチームハンマーなど色々な言葉が混在して使われているが
蒸気や液体を流している配管で起こる衝撃を伴う現象だ
事故事例がほとんど公開されていないが、異常現象として知っておいて欲しい
https://pedia.e-houan.co.jp/cases/666/
https://www.apiste.co.jp/contents/pcu/chiller_guide/article/10/

事故や災害の解析にも４M解析という手法が使われている
化学工場での爆発火災や労働災害の４Mでは、man、machine、method、managementが使われる
https://f-suiso.jp/site1/wp-content/uploads/2012/10/5328380192ec865ddf5d1420502efbfa.pdf
人（Man)という切り口で事故の要因を解析する.次に、設備（machine）という切り口で解析だ
次は情報・手段（method）という切り口で解析する.最後は管理（management）という切り口だ
4つの切り口があることはわかったが、では事故や災害を解析するときの具体的なキーワードは何かというとそう簡単ではない
人という切り口で問題を解析するときに、どんなキーワードで解析するかきちんと知っていないと時間ばかりかかる
設備もしかりだ。何が悪かったのかだ
情報・手段（method）というところも難しい。人と人とが存在すれば必ず情報という問題が生じる
伝えなかったのか、伝わらなかったのか、伝える仕組みがなかったのかだ
手段というのもなかなか気づかないキーワードだ。作業手順書がなかったのか、手順書はあったが曖昧だったのかなど切り口は様々だ
最後の管理というのは、切り口のキーワードを常に頭に描いていないと４M解析は難しい
私が使っているのは、まずは設計管理の問題点を解析する。設計で失敗はなかったのかだ
次は、安全性評価だ。評価すらしていなかったのか、評価したがすり抜けたのかなどだ。評価システムそのものがない事例は、そこが問題点だ
運転操作や作業管理も重要な解析だ　作業手順書があるのかが最初の解析だ。無ければ,人によりバラツキが出る
保全管理も重要な項目だ。設備は設置したら終わりではない。維持管理が大切だ。それを怠れば事故は起きる
設備は定期点検や改造工事などをする。　点検・工事管理での問題点も拾い出すことだ
教育管理という大事な項目もある。人の切り口で解析してもいいが、管理という切り口で解析してみるのも大切だ
変更管理も重要なキーワードだ
抜けなく体系的に問題点を切り出すのは難しい
ことこつと過去の４M解析結果を解析して、キーワードを知識化して欲しい。キーワードの抽出を図り４M解析の生産性を向上させて欲しい
https://shop.jisha.or.jp/products/25283

会社に入った時最初に配属されたのは「計装」という部署だ。
計装という業務は化学工場にある製造部門と直結する。
温度や圧力など化学プラントの重要なパラメーターを管理するセンサーや制御を取り扱う部門だ。
今から40年くらい前のことだ。入社当時はDCSなどは無くアナログ計器だった。空気式と電気式が混在していた。
頻繁に計器も壊れるので、構造原理も自然と身に付いた。製造プラントにも出入りするので、化学プロセスに関する知識も自然と身に付いた。
おかげで石油化学工場にあるあらゆる製造部門を知ることもできた。用役プラントや出荷設備なども担当させてもらった。
このことが、現在安全情報を発信する時に大いに役立っている。
最近は計装設備も壊れることが無くなり若い計装エンジニアーがトラブルを体験できないという。
プラントも建設する機会は無いからなおさらだ。
今から１０年くらい前、雑誌「計装」という月刊誌で計装設備のトラブルをシリーズ物で1年間執筆したことがある
https://www.ice-keiso.co.jp/instrumentation.html
http://ice-keiso.co.jp/sumaho/file/ha/sumaho_ha_portal.html
http://ice-keiso.co.jp/sumaho/file/ha/2201_handa_re01.html
http://ice-keiso.co.jp/sumaho/file/ha/2201_handa_re02.html
http://ice-keiso.co.jp/sumaho/file/ha/2202_handa_re03.html
流量計が原因のトラブル事例に始まり、液面計、圧力計、温度計、分析計、調節弁と計装設備が関わるトラブル事例を紹介してきた。
緊急遮断弁などがうまく作動しなくて起きた事故事例も紹介したことがある。
http://ice-keiso.co.jp/sumaho/file/ha/2206_handa_re12.html
遮断弁がいざという時作動しなければ、化学工場なでは大変な事故になることがあると紹介した。
過去も現在も化学プラントの事故事例を調べていくと計装計器が引き金になっているものも多い。
たかが計装設備と思わないで欲しい。計装設備が引き金となって事故になるものも多い。
計装設備に関わる事故事例も学んで欲しい。

多くの企業と接することがあるが、企業の実力はピンからキリまである
大企業だから、優れているわけでもない.中小企業でも大企業並みの実力を備えている企業もある
コンサルタントや企業監査などを数多く経験してきているからそれがわかる
CSR報告書などを企業が公表しているが、文字だけでその企業の実力は見ることはできない。
実際の監査に入り質疑応答して企業の本質がはじめてわかる
ISOの認証を受けているからと言って、優れた企業であるとは断定できない。認証は取れても、企業の実力はピンからキリまである
今から40年前の事故ではあるが、大手石油化学企業でエチレンプラントで爆発事故が起きた
倉敷のコンビナートにある企業だ。原因を調べてみると、縁切りに原因があった。縁切りとは、危険な物を確実に遮断することをいう
化学プラントには爆発性の化学物質が存在するから、何か工事をするときには危険な物質が工事箇所に流れ込まないように縁切りをする
いまでは、縁切りには確実な方法が用いられるが当時は、まだまだいい加減な方法が使われていた
火を使う工事をするなら、化学工場では可燃性ガスが侵入しないように、弁を2重に閉めて縁切りしたり、仕切り板という金属の板を挿入する
火を使う現場に、可燃性ガスが万が一でも漏れこまないようにするためだ
ところが、今から40年前、事故を起こした大手企業では、ガムテープでフランジからガスが漏れないような安易な縁切り操作を行っていた
ガムテープでは少し圧力が上がれば、テープがはがれ危険なガスが漏れ混む可能性があるのに安易にそのような対応をしていた
案の定、結果としてガスが漏れ工事関係者に死傷者が出ることになった
他の企業では、すでに仕切り板を使うなど本質的に安全対策が行われていたのに、この大手企業はそのレベルまで達していなかった
1982年4月12日の事故だ　このURLから詳細はみて欲しい　
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/21/5/21_305/_pdf/-char/ja
事故が起きる前の、過去45年間このガムテープで縁切りして事故は起きなかったとの企業コメントがあるが、あまりにもお粗末だ
ガムテープと接着力は、わずかな圧力上昇で接着面は容易にはがれると想定すべきだ
今まで安全だったは、将来の事故を防ぐことを約束するものではない
企業は常の他人の目から見て安全かを検証して欲しい。井の中の蛙大海を知らずでは済まされない
常に外部監査を受け入れる仕組みを取り入れて欲しい

企業は製造設備そのものには、リスクアセスメントを実施するが付帯設備などには関心が薄い。倉庫がその一例だ。
電気室は、工場のエネルギー源である重要設備だが、その管理は電気を取り扱う専門家に任されている
電気の専門家以外の人間のチェックの目が入りにくい。怖いのは、電気火災だ。
電気火災の原因は、短絡だ。早い話がショートして火花が出るからそれが着火源になる。近くに燃えるものがあれば火が付いてしまう。
JRの変電所で起きた短絡事故を紹介しておく。事故の3日前の地震が影響しているという。短絡で火が出たと言う。
本来なら安全装置が作動して電気は停まるはずが停まらなかったという
https://www.jreast.co.jp/press/2022/20220412_ho01.pdf
電線類はプラスチックで出来ているものもあるから火が付く。接触不良が原因という電線が燃える電気火災もある。
電線などは、ネジ止めしているものもあるのでネジが長期間にわたって増し締めをしていなければ緩んでくる｡
接触不良が起こると、発熱して周りの燃える物に着火する。
電気設備の経年劣化が原因となる電気火災も多い。時間が経てば、電気設備も劣化する｡
20年から30年経過した設備では、絶縁物の劣化でショートして火が付くケースが多い。
最近は、企業でも電気設備の劣化が進み老朽劣化による発火事故も多い。
電気機器メーカーの設計上の配慮が不足していた事故もある。2017年1月5日に、大分県の製鉄所での電気火災事故だ。
電気盤内にアクリル製の感電防止板があったことからそれが燃えたのがきっかけだ。
電気盤内にあるリレーが異常作動を繰り返したことも原因だ。
リレーを制御する装置が故障して何度もリレーの接点が作動したことにより放電火花が繰り返し発生したという。
初期消火がうまく出来ず次から次へと隣の電気盤へ延焼して、さらに周りの電線にも火が付き電気室全体が火災となった事故だ｡
損害は３００億円と報告されている｡製鉄所は7ヶ月間運転できなかったという大きな事故だ。
事故の報告書が企業のホームページから出ているので、見て見ると良い
https://www.nipponsteel.com/common/secure/news/20170518_100.pdf
報告書にはアクリル板に火が付いたとある。アクリル板は電気の業界で、感電防止によく使われているが一般のアクリルは難燃性ではない
アクリルは一般的に可燃性だ。難燃性を高めるなら、塩ビを使う必要がある
電気室火災は、初期消火に失敗すれば消すのは難しい。水をかけられないからだ。
電気室のリスクアセスも電気の専門家だけに任せず企業全体で取り組んで欲しい。
電気設備は今使えているから、設備更新は必要ないと考える企業経営者が多いが、３０年以上使えば事故の確率は非常に高くなる。
老朽化対策は長期計画でしっかりやっておかないと後で高いつけを払うことになる。

人は「小」という字がつくとたいしたことはないとか、それほど危険性がないと思ってしまう傾向がある。
小分け作業という作業がある。小さな分量に分けるという作業である。多くの職場で行われる作業だ
しかし、小分け作業でもリスクはある。化学物質を小分けするときは、大きな容器の蓋を開けて物質を取りだし小さな容器につめる作業が生じる。
この時、一時的ではあるにせよ化学物質を外に出す。つまり、空気と触れる状態が生じる。
化学物質は一般的に容器に閉じ込めておけば事故の可能性は少ない。しかし、外に取り出すとどうしても空気と触れることになる
そこに着火源があれば、着火したり爆発する可能性がある。
過去にも、小分け作業で多くに事故が起きている。小分け作業を甘く見ないことだ。参考までに、過去の事例を以下のＵＲＬで紹介する。
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0200081.html
この事故は、トルエンを含む液を小分け中に起きた爆発死亡事故だ
移液ポンプ自体は、防爆だった。ポンプのアースは取っていたが、肝心の充填容器は、アースを取っていなかった
容器に液を流し込むときには流動帯電という静電気が発生する。
アースを取っていなかった充填容器で静電気が徐々にたまり、アースを取っていた電位の低いポンプ側へ放電したのだろう
小分け場所では十分な換気も行われておらず、爆発混合気ができていた事例だ
有機溶剤などは、導電性が無いので静電気が発生する上、揮発し易く爆発混合気ができやすい
次の事例は、アクリル酸という重合反応する物質の事故だ
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000126.html
アクリル酸は、冬場は凝固してしまう。ドラム缶の中に固まったものを使用する毎に電気ヒーターで暖め溶かして取り出していた
アクリル酸は、反応性物質なので反応を防止する為、反応禁止剤がドラム缶内のアクリル酸には添加されていた
ところが何回かに分けて小分けする形で液を取り出したことにより、小分けする毎に、重合禁止剤の濃度が薄まり効果が無くなってしまった
結果として、反応を抑える効果がなくなり異常反応した事故だ。
反応禁止剤などが添加されているものなどでは、小分けを繰り返すことで反応防止剤が効かなくなることもおこるのだ
厚生労働省の職場の安全サイトというところにも参考になる情報があるhttps://anzeninfo.mhlw.go.jp/user/anzen/kag/pdf/taisaku/LiquidTransfer201903.pdf
小分けで起こる事故事例も知っておいて欲しい

仕事柄多くの化学工場を訪問する
必ずガスが漏れたときの対応を質問する
企業によっては、風向きを考慮せず一律避難場所を決めているケースも多い
風向きを考慮していないのだ
有毒ガスが漏れれば、避難した場所でまともにガスを吸うことになる
ガス漏洩時の安全対策を評価する指標の一つとして工場にどれだけ吹き流しのような風向きがわかるものがあるかだ
一つあればいいわけではない
大きな工場であれば、目立つところに設置して欲しい
ガス漏れ事故は沢山起こっているが報道されることは少ない
https://nsc-net.co.jp/wp-content/uploads/20210521_02news.pdf
http://tank-accident.blogspot.com/2020/07/12.html
https://www.eneos.co.jp/newsrelease/jx/2014/pdf_export/20140630_01_0970780.pdf
過去の事故事例の中でガスが漏れて、風下に逃げて被害を大きくした事例は沢山ある
ガスの漏洩を考慮して、工場には吹き流しを設置して欲しい

フレコンバッグを使って原料などを投入したとき、静電気で着火や爆発事故が起こることがある
可燃性原料であればその静電気で着火する
フレコンはプラスチック製だから軽くて柔軟性も有り便利という利点もある
値段も安いので使い捨てもできる
かなりの頻度で起こっているフレコン事故だが、フレコンを使っている企業の従業員でも事故事例を知らないケースが多い
静電気の事故事例と静電気発生実験の文献がある
こんな資料が公開されているので見て欲しい
https://www.jniosh.johas.go.jp/publication/mail_mag/2018/pdf_120/siryou_2.pdf
静電気発生防止用のバックを使えば、かなり防げる事故ではあるがコスト面から帯電しやすいフレコンバックが使われてしまう
静電気防止用フレコンとは、導電性を持たせたものだ
導電性があるため、静電気を逃がせるのだ
メーカーの資料があるので、見て欲しい
https://www.matai.co.jp/product/container/container5
粉体投入時などでの静電気放電は、フレコンバックだけではなく、紙袋でも起こる。
内袋と呼ばれる、ビニールなどの内側に入れたプラスチック製の袋が静電気発生源となることがある。
紙袋の内側に、プラスチックの袋がついているような袋はやはり静電気放電が起こる。注意が必要だ
プラスチックを使った袋なら静電気発生のリスクがあると考えて欲しい
このフレコンバッグの静電気発生事例とそのメカニズムを紹介した良い文献があるので紹介しておく。
下記のＵＲＬを見て欲しい。https://www.jstage.jst.go.jp/article/josh/7/2/7_JOSH-2014-0007-SO/_pdf

化学工場で地震が起きれば被害を受ける　火災が起きても被害が出る
だから、多くの企業は火災保険や、地震保険には入っている
2010年代に起こったコンビナートの大きな事故でも、爆発や火災による損害はほぼ保険でカバーできている
https://www.ginsen-gr.co.jp/news_pdf/rsr_m_20131225.pdf
設備などの機械的損失はほぼ百％カバ－されているような気がする
事故を起こしたことによる、間接的な損失はカバーされないが、装置の損害などは確実に保険でカバーできる

火災の頻度、地震の頻度も確率的は少ないが、起これば影響は多い
地震保険についての文献を紹介しておく阪神大震災の時、安全工学会が地震特集をしたときの記事だ。https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/35/1/35_106/_pdf
阪神大震災の時に支払われた保険が７６０億円という。保険業界は、支払いを円滑に進めるようかなり努力をされたという文章もあった。
化学プラントも保険をかけておくことが必要だ　事故が起こったときには保険金支払いはありがたい。
経費節減で、保険を減らす風潮もあるようだが保険は減らすべきではない。
保険をやめたとたんに事故が起こったという事例も経験したことがある。
長いこと工場でトラブルも無く、ある設備の火災保険をやめてしばらくして事故が起きた
結局保険をかけておけば良かったのにとおもう
事故の確率はゼロではないということを肝に銘じるべきだ
保険というものに安全担当者も関心を持って欲しい
リスクをゼロにすることは無理だ
だらか、リスクを補填すると言うことも常に考えて欲しい

化学物質を取り扱う工場では爆発や火災に対する備えが必要となる
医薬原料を製造する工場では、爆発火災のみならず医薬特有の配慮も必要となる。
GMP（Good Manufacturing Practice）への対応だ。
https://japia-gr.jp/bulk-pharmaceuticals/gmp
https://industrymedicine.com/c7/16.html
製造・品質面でこれをクリヤーしなければならない。設計上も十分な配慮が必要だ。
安全のみならず品質まで含めた総合管理が必要だ。設計段階から深く深く考えておく必要がある。
医薬品は、人々の健康や生命に直接関与している
そのため、医薬品を製造する際は、定められた品質規格に適合することを確認するだけでなく、製造する過程についても適切に管理する必要がある医薬品を製造するための要件をまとめたものがGMP（Good Manufacturing Practice）である
日本語では「医薬品の製造管理及び品質管理の基準」と表現されている
GMPには重要な三原則がある
1. 人為的な誤りを最小限にすること
2. 医薬品の汚染及び品質低下を防止すること
3. 高い品質を保証するシステムを設計すること
そうは言ってもGMPに強い人を育てるのは大変だ。
以前「ＧＭＰ人材の技能教育・資格認定法」という書籍（http://www.gijutu.co.jp/doc/b_1830.htm）を発刊する会社から人材育成について執筆依頼を受けたことがある。
私は、その書籍の一部を書かせてもらったが、この書籍はGMPが適用される企業には有効なのだろうと思う。
出版したこの企業は、GMPに関して設計や保全などの書籍も発刊している。興味のある方は参考にして欲しい。
少し古い文献だが、エンジニアリング会社の方が書いた、ＧＭＰ設計上の配慮についての文献がある。1997年安全工学の中の記事だhttps://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/36/5/36_314/_pdf
世の中にある情報を有効に利用して欲しい

世の中で起こる事故や災害には、2種類ある
人が災害に巻き込まれて怪我をするのを労働災害という。人が被害に遭う災害のパターンだ
もう一つは、化学物質による事故や装置や機械が壊れる災害もある。それを事故と呼んでいる。爆発や火災、破裂事故などだ
当然、事故が起こると人が巻き込まれることもある
労働災害は、人が起こす事故だ。いわゆる、ヒューマンエラーと呼んでも良い
なぜ労働災害が起こるのかと言えば、人の弱点から労働災害は起きる。人には、色々な弱いところがあるからだ
例えば、忘れる、思い込む、勘違いなどが事故につながる
人は、できるだけ楽に仕事をしたいと思うから、省略行為も起こる
安全の為に色々なルールが決められているのに、人はちょっとだけなら大丈夫と思い込みルールを無視することもある
人は色々な判断をするときに、過去の情報を利用する
たまたまうまくいった過去の成功体験を信じて、作業をすると思わぬ失敗をする
過去の成功体験で、今回もうまくいくと思い込み失敗をする事例は多いからだ
この過去の成功体験で失敗する労働災害も多い
無知故に起こる労働災害も多い。教育をして色々な過去の災害事例を教えていれば防げる事故は多い
しかし、色々な災害事例があり、効果的に教育が行われていないからだ
災害事例は沢山ある。沢山事例を沢山教えればいいわけではない
沢山教えれば、手間と時間がかかる
労働災害にはパターンがある。パターン毎に、事故を防ぐコツを教育することだ
時間は限られている
災害を起こす本質を知っていくには、常に色々な切り口で物を見ることだ。
多様な見方ができると、事故からの教訓も上手に取り出せるようになる。
事故や労働災害の講義をすることもあるので興味があれば聞いて欲しい
https://www.e-jemai.jp/seminar/_accident_2024.html

キャビテーションという現象を知っているだろうか。ポンプの中で泡が発生する現象だ
水は地上では、100度で沸騰するが、富士山の山頂では圧力が低くなるため、100度よりも低い80度くらいで沸騰を始める
つまり沸点は、圧力により変化する
ポンプは、液体を吸い込むため一度内部で圧力が下がる構造になっている
圧力が下がると、先ほどの富士山での例のように、液体は大気中での沸点よりもかなり低い温度で気化を初めてしまう
つまり、ポンプ内で圧力が下がることにより、沸点が外気温に近いような流体の場合液が気化してしまう現象が起こる
つまりポンプ内で泡が発生してしまうのだ。泡が発生して、ポンプの出口側へ移動すると今度は圧力は上がるので泡は消える
この泡が消えるときに、泡で激しい振動が起こる
この振動が事故につながる。ポンプ廻りのフランジのボルトなどがゆるみ液が漏れ出すことがあるからだ
更に怖いのは、ポンプでキャビテーションが起こると液をうまく送り出せなくなる。吐出圧が維持できないと、液が逆流を始めることがある
ポンプで逆流が起こってしまうと阻止することは簡単にできない。逆流防止弁があるから大丈夫かというと、いざというとき作動しない事例は多い
逆流防止弁は定期的に点検していないと、錆び付いたり異物が付着して動かないことがあるからだ
公開された記録はないが、1969/10/13に大阪の製油所でポンプのキャビテーションが原因で起き,3人が死亡する事故がある
その後もキャビテーションで事故が起こっている
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00128.pdf
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00042.pdf
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000158.html
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00146.pdf
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0200084.html
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2014-211.pdf
,https://www.khk.or.jp/Portals/0/khk/hpg/accident/jikogaiyouhoukoku/2020-416.pdf
若い人達に常に語りかけて欲しい。キャビテンションを甘く見るなと

企業が公開している事故情報は時間が経てば消去される。製油所の統廃合で、和歌山にあった製油所は23年10月に運転を停止している
この製油所で，7年前に大きな火災事故があった。事故報告書も発行されている。この中には貴重な教訓が数多く書かれている
まだ情報は公開されているので，早めに一読して欲しい
2017年１月に和歌山の製油所で2件の火災事故が起きている。この事故では、事故報告書の最終版が公開されている。
https://www.eneos.co.jp/newsrelease/2017/20170614_01_1150234.html
この事故は、最初がタンク小火災、数日して製油所が数十時間に及ぶ大火災となった事故だ。
住民も避難させられた大きな事故だ。事故報告書を見てやっぱりと思うことがある。
この工場は約40年間大きな事故もなくと書かれている。大きな事故がないと、自分の会社は安全と思い込んだのだろう。
長いこと事故がないと、みんな安全だと思い込んでしまい、目の前にある危険なことが見えなくなり、危険の感受性が落ちていく。
事故がないことはありがたいことなのだが、無事故の中で危険に対する意識レベルを維持するのはなかなか難しい。
最初のタンク小火災は、硫化鉄が発火した事故だ。製油所では、だれでも硫化鉄の発火の危険性を知識としては持っている
しかし実際に目の前で発火を見た人は、だんだん少なくなってきており危険の感受性は落ちていたことが事故の原因だ
報告書を読むと、作業マニュアルはあっても、状況に応じて対応する能力が落ちていたのだろうと感じる。
今回は、いつもよりタンク内に硫化鉄を含む残渣が多かったと書いてあった。ならば、発火しないように多めの水をかけておくことが望まれるのにうまく対応できていなかったようだ。社員も協力会社も、対応能力は落ちていたのかなとおもう文章が見受けられる。
それから、数日後の大火災は、緊急停止システムはあったが、原料ポンプは自動的に停まるようにはなっていなかったと書いてある。
つまり、現場でポンプをなんとか停めようと試みたものの火炎などで現場に近づけず停められなかったという。
命がけの対応を運転員はしていたのだ。ポンプさえ停められれば、流れ出る油を停められ火炎は一気に抑えることが出来たと思われる。
トラブルが起きたときの漏洩防止の基本は、圧力を下げ、温度を下げ、液レベルを下げ流出を停めることだ。
今回の事例では、遠隔操作で原料ポンプをすぐに止められなかったことが長時間の火災につながったとも報告書から読み取れる。
自分のプラントのどこかの配管が破れたら、現場に行かなくても安全に流出を停められるような装置になっているか検証してみて欲しい。
HAZOPでも腐食などにより配管からの大量漏洩を想定したケーススタデイを試みて欲しい

事故事例などの講義をすると、受講者からのアンケートがある。これはすごく大切な物だと感じている。
一般的なコメントもあるが、読んでいて痛いところを突かれているなと思うアンケート文章もある。
事故事例を説明してくれるのはいいが「事故の本質」は何かと問われることだ。
一番つらい言葉である。
世の中に公開される事故情報は,ほんのわずかである
公開された情報とて、事故の背景などが詳細に書かれているものは少ない
事故の原因も、人、設備、物質危険性など要因を切り分けて書かれている物も少ない
特に，事故の本質を知る為には人がどう考え行動していたかという情報が重要だ
人と言っても，事故を起こした個人だけの情報があればいいわけではない
人は組織で行動しているのだから、組織全体に関わる人の情報が必要となる
経営陣は安全にどう関与していたのかも重要だ
安全には人、物、金がかかる。経営が投資してくれなければ安全は確保できないからだ
経営資源を統括管理しているのは、経営陣だから経営陣の考え方は事故の本質に関与するものがある
現場の管理職の人に関する情報も，事故の本質を解析するには需要だ
組織で生きる限り、上司と部下の関係は重要だ
事故情報は事故の事実しか書かれていない物も多い。ニュース記事は事実しか伝えない｡原因が書かれていることはまれだ
原因は書かれていても,対策まで書いてある事故資料は少ない
世の中に出回る事故情報は,事故の「事実」が主体で原因や対策に関する情報はほとんど出てこない
大きな事故で,きちんとした事故報告書が出てくることがあるがそれは,事故の全体から見ればまれである
結局、事故情報や、企業が発信する事故報告書には事故の本質と言われる物は書かれてはいない。
事故の本質などの情報はほとんど無いというのが現実だ。
事故の本質がわからなければ、抜本的な手の打ちようは無い。だから事故は繰り返す
事故を伝えていきたいと思う人にとって一番の悩みは、事故の事実に関する情報はなんとか見いだすことはできるのだが
事故の本質に関係する情報にたどりつくことが難しいことだ
そこに事故を教える者にとって大きな悩みがある。

過去の事故事例を学ぶことは重要だ。今まで、こんな事故事例データーベースを見て事故の教訓を集めてきた。紹介しておく
①高圧ガス保安協会事故事例データーベース　https://www.khk.or.jp/public_information/incident_investigation/hpg_incident/incident_db.html
https://www.khk.or.jp/public_information/incident_investigation/hpg_incident/recent_hpg_incident.html
②産総研が提供する事故データーベース　RISCAD　https://riss.aist.go.jp/sanpo/riscad/ (現在リニューアル中　閲覧停止中）
③Deyamaの提供する事故事例データーベース　http://deyama.a.la9.jp/ver_1/saigai.html
④失敗知識データーベ－ス　http://www.shippai.org/fkd/index.php
⑤労働安全衛生総合研究所事故データーベースだ。数千件の事故情報がある
https://www.jniosh.johas.go.jp/publication/houkoku/houkoku_2020_05.html
いい内容が書かれてはいるのだが惜しいことに何月何日という事故発生日の情報が不足しているのが欠点だ　正確な日付がわからないのが問題点だ
⑥神奈川県では高圧ガスに関係する事故情報を下記のURLで公開している
http://www.pref.kanagawa.jp/docs/a2p/cnt/f5050/p14873.html
このホームページの中で更に詳細を見ていくと、事故の詳細等という項目がある
個別の事故に関する物も公開されている　高圧ガス事故事例情報シートというのがある
http://www.pref.kanagawa.jp/docs/a2p/cnt/f5050/p14877.html
⑦神奈川県環境科学センター事故データーベース　https://www.pref.kanagawa.jp/documents/2302/kagakubushitujiko.pdf
⑧早稲田大学と共同で特定非営利活動法人災害情報センターが運営しているデータベースで略称はADICというものがある。
http://www.adic.waseda.ac.jp/adicdb/adicdb2.php
⑨富山県高圧ガス安全協会　http://www6.nsk.ne.jp/toyama-kak/1hoanjoho/index.html
⑩宮城県過去の主な災害事例　https://www.pref.miyagi.jp/documents/26200/shiryouhen11.pdf
事故というのは、色々な視点で見ていかないと事故の教訓が得られない　データーベース提供者には感謝したい
これらの情報が無ければ、過去の事例を学ぶのは難しいからだ。これからも、提供をお願いしたい

配管への水注入という言葉を知っているだろうか
製油所などで行われている方法だ
石油製品をつくるとき、製造過程で色々な腐食性物質が存在する
この腐食性物質を薄めるため、配管内に水を注入することがある
水を注入するのはそれほど危険だと思わないのかも知れないが、過去に色々なトラブルを起こしている
水の入れ方が悪く、配管のエロージョンやコロージョン事故が起きるからだ
事故の記録として残っているのは、1960年代後半以降だ。現在に至るまで石油工場で国内や海外で事故が起きている
https://www.shippai.org/fkd/cf/CB0012001.html
https://www.shippai.org/fkd/cf/CB0012003.html
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000115.html
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000003.html
http://www.shippai.org/fkd/cf/CB0012006.html
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0200013.html
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2006-082.pdf
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2007-123.pdf
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2007-150.pdf
https://www.icheme.org/media/9857/xix-paper-70.pdf
2018/4/2愛媛県にある製油所で水注入箇所で漏洩事故が起きている。配管設置後8年目にして腐食で穴が開いた事例だ
原因は、点検対象から漏れていて、検査が行われていなかったことだ。
更に，他の水注入箇所は、耐食性のあるステンレスクラッド鋼への対策をしていたのに，事故箇所は鉄の配管だった
点検対象から外れていて事故になる事例も多い。点検対象から漏れていないか再確認も大切だ
水注入箇所配管への水注入を甘く見ないで欲しい
約半世紀同じような事故が繰り返し起きている
たかが「水」と思うから事故が起こるのだ
「水」という言葉にもリスクがあると常に思って欲しい

今から10年前に起こった事故だ。千葉県の市原にあるゴム製造工場で起こった　２０１４／８／１２の事故だ
HAZOP　循環系ポンプの空引きが引き起こした爆発事故だ
この事故は、事故を経験した当事者からの話を聞いたので今でも詳細を覚えている
スタート時ポンプから液を送っていたときに、突然ポンプが空引きを起こしたのがきっかけの事故だ
事故の概要はこうだ。スタート時、タンクから液をポンプで送り出していた。液面低下の警報は鳴ったが気づかなかった
当然、タンク内の液が無くなり、あっというまにポンプは空引きを起こした
すぐに,ポンプは停めたものの,循環プロセスだったため、圧力のあるドラムから大気圧タンクに液が逆流した
圧力差があれば,当然逆流が起こるのに逆流防止弁は設置していなかった
この大気圧のタンクは通常は,水が成分のタンクなので,危険物エリアではなく一般建屋内に設置されていた
非危険物という考え方だから,建屋内は防爆の電気機器はつけられていなかった
タンクは、開放型で、しばらくして液が溢れ出て室内に漏れ出した
逆流により,可燃性溶剤も混入していた。当然夏場で、溶剤も気化して、室内に可燃性蒸気が拡散していた
しばらくして何らかの原因で着火爆発が起こった。この事故をHAZOP的に解析してみるとこんなことがわかる
①HAZOPは、危険物エリアしか実施していなかった。事故部分は,非危険物工程だった｡
事故後、ノンコードの工程もHAZOPを実施することにしたという
②スタート時のように、忙しくてうるさいときには警報を見逃すリスクに対して、対策を考えていなかった
③ポンプの空引きを起こしたタンクは、液面調節計は設置されていた。ところが、スタート時だったため,マニュアル状態だった
マニュアルにして運転しているという,情報が運転チーム内で共有されていなかった｡
運転ミーテングは全員集合方式ではなく管理者だけで実施していたからだ｡事故後全員方式に改められた
タンクに液面低下警報があるから大丈夫だと思い込まないで欲しい｡聞き漏らすこともあるからだ
ポンプの空引きが重大な事故を起こすことがある。逆流対策もしっかり考えて欲しい
事故の原因と対策が詳細に書かれた報告書があるので参考にして欲しい
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2014-211.pdf
HAZOPとして、この事故の教訓は「循環系のタンク」ということもポイントだ
循環系は、どこかバルブを閉めたり、ポンプが停まればバランスがくずれ関係するタンクが溢れるリスクが高いと言うことだ
開放形の部分があれば必ず漏れ出すと思って欲しい
HAZOPでは循環プロセスにも着目して欲しい

耐火被覆という言葉を知っているだろうか
化学工場で火災が起きたときは、可燃物が燃えさかるのは誰でも想像出来る
化学工場では、鉄骨構造物が沢山ある　火であぶられれば、鉄で出来た構造物でも熱で柔らかくなり被害を受ける
つまり、鉄で出来ていた頑丈なものも火であぶられれば強度が無くなるからだ
本当に鉄で出来た柱も、熱で弱くなり曲がり始める　化学工場の、パイプラックと言われる配管ラックはあっという間に火災で影響を受ける
2016年4月22日中国で起きた化学火災の事故の写真でパイプラックの被害写真がある
出典はこの事故情報だ　　http://tank-accident.blogspot.com/2016/05/1.html
耐火被覆の無いパイプラックが、あめのように曲がっている
パイプラックの耐火被覆が、無かったことにより被害を最小化できなかったと思われる
このような状況になれば二次災害も起きる
配管のフランジは曲げにより隙間が出来てガス漏れが起こる｡そこから2次火災が起こることがある

日本では、ある程度の法規制はされているが、耐火被覆の有用性はそれほど認知されていない
火災で影響を受け易い可燃物を扱う化学工場の屋外の柱は耐火被覆をして欲しい
ある事故報告書によれば耐火被覆の無かった工場での事故被害は数倍とも言われている
アメリカのCSB（Chemical Safty Board)という機関が公開している事故報告書に写真がある
以下の頁を開けて,final　reportをダウンロードしてみて欲しい
https://www.csb.gov/valero-mckee-refinery-propane-fire/
耐火被覆をしている柱と、耐火被覆の無い柱の違いがよくわかる写真が３０／６５頁目にある
鉄でできている構造物は強いと思っているかも知れないが,炎であぶられればあっという間にぐにゃりと曲がる
耐火被覆をしっかり考えて欲しい

プラスチックの原料ペレット製造や、成形加工では押し出し機という機械が使われる。
プラスチックは、温度を加えると溶けて加工しやすくなることから、溶けたものを押し出して加工することから押し出し機と呼ばれている。
このような機械を扱う工場でも、爆発や火災の危険性は存在する。プラスチックは可燃物だからだ。
原料は、粒状のペレットというプラスチックの米粒のような塊や粉体が使われている。
粒なら問題が無いのだが、切り子や粉体などでは当然加熱すると発生する可燃性ガスにより爆発が起こることがある
押し出し機は、高温で原料プラスチックを溶かすため温度が高いというのが事故の要因になる。
押し出し機を取り扱っている人は、温度が高いことはあまり気にかけないようだが、化学の世界は暖めることは事故の可能性を高めることだと理解しておく必要がある。
１９８９年１０月４日に、死者１４名を出す押し出し機の爆発事故がある。
インターネットで探してもさっぱり出てこないが、韓国のLUCKY社で起きた事故だ。押し出し機からこぼれていたABS樹脂が着火爆発した大事故だ。書籍「火災爆発事故事例集」 <安全工学協会編 >（コロナ社）78～81頁　にその記事がある。
当時この情報は、業界内で一斉に流されたものだが３０年も経つと忘れ去られるのだろうか。
事故は繰り返すと言うが、まさに貴重な事故の教訓が伝えられないから繰り返し起こるのだろう。
押出機を使った事故で発泡材に着火した事例も多い
樹脂を膨らませて発泡させるとき,ペンタンのような可燃性ガスを使う
そのガスに火がつくのだ。原因は静電気だ｡事故の詳細はなかなか世に出てこないがこんな情報がある
資料の7頁から事故について書いてある。参考にして欲しい
https://www.piif-osaka-safety.jp/Content/NewsPaper/%E5%B9%B3%E6%88%90/%E5%B9%B3%E6%88%9006%E5%B9%B44%E6%9C%88-%E5%B9%B3%E6%88%9007%E5%B9%B43%E6%9C%88/485%E5%8F%B7.pdf
押出機で火災や爆発事故が起こることを知っておいて欲しい
押出機に使われるプラスチック樹脂は,高温で可燃性ガスを出すので注意が必要だ
プラスチック樹脂は,炭化すると発火点が下がり火がつきやすくなるということも知っておいて欲しい
発火点というものは物質の状況により絶えず変化するこをを知っておいて欲しい

技術伝承ほど難しいことは無い。人から人へ技術を伝承していくことはたやすいことでは無い。
会社員が企業で勤める期間は約40年だ。そこで得た知識や経験は次の世代に受け継いでいく必要がある。
会社に入ってくる若い人は約20歳前後で入社する。その人たちに技術を引き渡すわけだが、そんなに悠長に引き継ぐわけではない。
たぶん数年で引き継ぐことが求められる。つまり、40年かかった経験を数年で引き継ぐのだから、かなりの効率が求められる。
つまり、ポイントを絞り込んで伝えなければいけないのだが、人はそう簡単に自分の経験を要約することは出来無い。
あーでもない、こうでもないと後輩に言っている間に、数年が過ぎ去り技術が伝承されないのだ。
技術伝承の中で選別しなければいけないのは、100年後でも伝えなければならないものと今伝えなければいけないものを選別しておくことだ。
100年後に伝えなければいけないものは文字で書き残す必要がある。
文字に表すとものすごく時間がかかり効率は悪いが文字で伝える手法が必要だ。
今すぐに伝えなければいけないのは、言葉で話すのが効率がいい。
写真やイラストを添えると更に効果的だ。技術伝承とは最適な手法を選択して効率良く伝えることだ。
今の社会は,昔のように現場で働いているのは社員だけではない
派遣の人達も職場にはいる。請負という仕事の形態もある.現場を支える人の形態がそもそも変わっている
これらを考えて会社は技術伝承というものを考えなけれればいけないのだが、旧態依然の手法で技術伝承を行っている
これでは,仕事が回るはずがない 職場によっては,社員より派遣の人のが多い職場もある
派遣の人のが社員よりスキルが高くなっているのに旧態依然として社員だけの技術伝承にこだわっている企業がある
誰が技術を持っているのかを見極めて、技術伝承の仕組みを作って欲しい
人に技術有りなのだからだ
川崎消防が出している資料で,危険物事故の背景になる技術伝承に関するとってもいい資料がある
是非見て欲しい資料だ
https://warp.ndl.go.jp/info:ndljp/pid/10970825/www.city.kawasaki.jp/840/cmsfiles/contents/0000066/66065/kikenbutujikokeikou.pdf

インターネットは便利な道具だ　特に検索という機能があることは実に便利だ
だからといって目的の情報が,検索結果の一番先頭に来るとは限らない
検索結果の 最後の最後に,自分の欲しい情報がならんでいることもある
安全と言うことに関して,仕事を始めてかれこれ20年以上になる
色々な情報を目にしてきた
要約された素晴らしい文献に行き当たることもある
既に公開をやめてしまって今では見れなくなった情報も沢山ある
URLが変わって見れなくなることもある｡企業がホームページを更新して見れなくなることもある
民間企業などが公開していた資料は時間が経つにつれ見れなくなるものも多い
銀行や保険会社は、リスクに関して膨大な情報を持っている
化学プラントの事故、労働災害などの情報を沢山収集している
保険料の算定には必要な情報だからだ
例えば銀泉という会社がある　保険関係の会社だ
ここでは、安全やリスクに関して非常に良いレポートを出している
最近は,新しいレポートを出すのはやめたが,過去の資料はまだ公開している
例えば2010年代の重大事故に関してこんなレポートを出している
https://ginsen-risk.com/narage/newsletter/rsr_m_20131225.pdf
労働災害に関してもこんないいレポートがある
https://www.ginsen-gr.co.jp/news_pdf/rsr_m_20140507.pdf
https://ginsen-risk.com/narage/newsletter/rsr_m_20121217.pdf
気候変動などではこんなレポートもある
https://ginsen-risk.com/wordpress/wp-content/uploads/2023/05/GRS-RMR-May2023.pdf
https://ginsen-risk.com/wordpress/wp-content/uploads/2022/10/GRS-RMR-October-2022.pdf
https://ginsen-risk.com/wordpress/wp-content/uploads/2022/04/GRS-RMR-April-2022.pdf
https://ginsen-risk.com/wordpress/wp-content/uploads/2021/09/GRS-RMR-september.pdf
以下のURLで他のレポートも見れる　興味があれば見ると良い
https://ginsen-risk.com/?page_id=9

定修などで機器の気密テストをすることはあるはずだ。一般的には窒素ガスが使われる
窒素は不活性ガスだから､火災や爆発の恐れがないからだ
とはいえ､必ずしも気密テストでは窒素が使われることはない。空気や実プロセスで使われる､プロセスガスを使って気密テストをすることも多い
過去には高圧の空気や,酸素を使って事故が起きている。酸素は酸化剤だから,設備に残渣などがなこっていると酸素と反応して事故になるのだ
酸素は強力な酸化剤で危険と感じてくれないからだ。
機器の気密テストにプロセスガスを用いるときは、縁切りが重要だ。他の系統で窒素で気密テストをしていると,漏れ混むからだ
こんな事故事例がある。気密テストに使った可燃性ガスがプラントの窒素のラインに入り込んでしまった
https://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000085.html
可燃性ガスが漏れ混んだことにより、窒素は､必ずしも安全な１００％窒素ではなくなった
事故が起きたのは、この窒素を使って窒素パージをしているときに事故が起きた
熱交換器のボルトを締めるため､インパクトレンチという工具を使ってボルトを締めていた
その時工具から、金属火花が発生していた
漏れ出ていた､可燃性ガスを含む窒素にこの金属火花で火が付いたのだ
誰もが窒素パージをしている機器なのだから火が付くとはおもわなかった
ところが､窒素に可燃性のプロセスガスが漏れ混んでいたから事故が起きたのだ
だれでも､窒素の配管があると１００％の窒素だと思い込む
ところが､化学工場などでは配管が色々な所と接続されていて､思わぬところから可燃性ガスが漏れ混もことがある
この漏れ込みが事故を引き起こしている
短い定修期間で効率良く作業を済ませようとすると､窒素配管がプロセス機器へ予め接続されていてバルブ一つで縁切りされているからだ
バルブ一つで縁切りと言うことは､バルブが漏れればプロセス側から窒素配管に逆流して漏れるリスクはある
定修中は,窒素配管系への実ガスを用いた気密テストのガスが漏れ込むリスクはしっかり検証して欲しい
窒素の配管と安易にプロセス機器と常時接続をすることもリスクだ｡バルブ一つで縁切りしていて漏れ混んだ事例もある

発熱が事故につながると言うことはご存じだろう。とはいえ発熱には色々なパターンがある。
反応熱というと誰でも事故に関係する熱だと理解するが、反応熱以外の発熱となると案外理解していないのが現状だ。
吸着熱などという熱も、事故につながるとは考えていない事故事例が多い。
発熱温度が５００度近くもなるのだから、誰でも知っていて欲しいのだが現実ほとんど知られていないから繰り返し事故が起こっている。
私も、この吸着熱に関心を持ったのは今から約２０年くらい前だ。
下関と言うところにある工場に赴任していたとき,活性炭による吸着工程があるプラントを担当していた。
活性炭には発熱があるとは聞いていたがたいしたことは無いと思っていた。
あるとき活性炭は産地によりその特性が大きく変わると聞かされた。
最初は吸着性能だと思っていたが、良く聞くと発熱温度がかなり変わると言うことがわかった。
さらに聞くととんでもない温度迄上がると言うことがわかったのだ。
一般的に物質の発火点は３００度だ。吸着熱はこれ以上になるという。４００度～８００度位にもなるという
活性炭を使えば発火することもあるのだ。活性炭を通過するガスが､爆発混合気の濃度なら火災では無く爆発にもなる
活性炭は着火源と考えた方がいい
https://sce-net.jp/main/wp-content/uploads/2020/08/a0703_01.pdf
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0200109.html
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000089.html
活性炭を扱う装置なら､温度計は必ずつけて欲しい。一定温度を超えたら警報が鳴るようにして欲しい
活性炭は新品に交換したときが危ない。活性度が上がり､吸着熱が上昇するからだ
夏場外気温が上がるときも危ない。屋外に置いておいて自然発火した事例も多い
活性炭などの吸着性物質は、脱臭などの工程で多く使われている
活性炭は着火源と思ってしっかり管理して欲しい

私の以前勤めていた石油化学企業では、安全監査制度というのがあった
安全担当の役員が、各工場をまわって安全について監査する制度だ
半年に1回行われていた。当時２つの工場があったので、１年毎にどちらかの工場を監査するという制度だった
監査のキーワードは実に様々だ
プロセス固有の危険性の評価、設計部門の監査、保全部門の監査、研究部門の監査
物流部門の監査、世の中で起きた重大事故への対応状況など時代時代に応じてタイムリーに監査が行われていた
１９９７年にある企業と合併し、その後この監査制度は無くなった
工場の数が２工場から７工場になったこともあるのだろう　手間もかかるのでやめたのだろう
いい制度ではあったが、工場を計画的に監査するという制度は無くなった
監査をしなくなったこととの因果関係はわからないが、その後事故は起こっている
２０１２年岩国にある工場で大きな爆発死亡事故が起きた
https://jp.mitsuichemicals.com/jp/release/2013/pdf/130123_02.pdf
この事故は、酸化反応プラントだ。過酸化物という非常に温度に敏感な物質を扱う。冷却が不十分であれば、反応暴走で爆発する
事故のきっかけは、工場の蒸気が停まったことだ。本来化学工場であればまず重要な用役である蒸気が停まることはない
ところが、長年の省エネで蒸気の発生源が、冗長化されなくなり、単一の蒸気発生源に頼っていた
その装置が停止したことで、工場全体の蒸気が簡単に停まってしまったのだ
用役の信頼性が、時間をかけて落ちていたことが事故の背景にある
もし、安全監査を続けていれば、この工場の用役の信頼性についてはどこかで監査のメスがはいったかも知れない
昨今、外部機関による安全監査に頼ることが増えてきているようだが、企業自らが基幹となる部分には監査をして欲しい
プロセスそのものの危険性などは、なかなか外部機関では深掘りした監査は難しいはずだ
安全監査を外部に丸投げしないで欲しい

事故が起こったときに通報遅れという問題がある。意図的なものもあろうが、結果としてそうなってしまうという現実がある。
この、通報遅れというのは、その事実があっても「なぜ遅れたのか」は報道もされない。
そこに、この通報遅れが減らない原因もあるのだろう。
行政側も、原因を解析し広報する努力を惜しまないようにして欲しい。数千件の事故事例を見てくるとこんなことも言える。
通報遅れは、ガス漏れが案外多い。その理由は、どこから漏れているのか探し出すのに時間がかかったという理由だ。
臭いや気分が悪くなったものの、どこから漏れているかを探し出すのは難しい。
うかうかしている間に、住民側から消防などに通報が行くパターンだ。結果として通報遅れとして処理される
背景には、会社側の通報手順が明確になっていないことも多い。
大きく漏れた場合は－－－などと手順書に書いてあるケースだ。大きい小さいは、相対的なものだ。これでは、現場側は判断を誤ることになる。
もう一つのパターンは、通報権限は保安の管理者や工場長などと決めているケースだ。事故を覚知したがんばの担当者には通報権限はない
これでは、現場に管理者や工場長が来ない限り通報はなされないから当然連絡が遅れる。
現場にいる人が判断できる通報システムを作らなければ、この問題は解決しない。
現役時代こんな思いをしたことがある。今から数十年前のことだが、地震が起きたとき化学プラントを安全に停める基準を決めた。
ｇａｌ数に応じて、プラントを停止する定量的な基準を作成した。その後本当に、地震がやってきた。
基準通りに停めたプラントもあったが、停めずに運転を継続をしたプラントもあった。ルールはあっても、生産を優先する文化があったからだ。
生産優先ではない。安全を優先するする文化を創ろうとその後活動を進めていった
工場長のリーダーシップで、安全に停められるシステムがあるのだから、安全に停めるということを徹底した。
時間はかかったが、東北大震災の時にも、工場を基準通り、安全に停められたのはそういう文化を時間をかけて作り上げてきたからだ。
ガス漏れは、時間の関数で拡散する。遅れれば、広範囲に広がる。早めの広報も必要だ。避難も考える必要がある。
企業の人達だけで対応は難しい。事故は、被害の拡大を防ぐことを最優先とする考え方も必要な時代だ。
たかが通報遅れではと思わないで欲しい。
早めに通報し、行政などの力を併用し事故の拡散を防いで欲しい

化学物質の代表的なものとして、酸とアルカリがあることは世の中で良く知られている
酸は金属を溶かすと言われる。だから、金属表面処理などにつかわれる。金属を腐食させたりするからだ
薬品に人が触れると薬傷を起こす
アルカリはと言うと、人を溶かすとも言われる。人の皮膚などは、タンパク質でできているから、それを良く溶かすからだ
いわゆる皮膚のとかす物質だ。目に入れば、眼球を損傷し失明させることもできる怖い化学物質だ
酸もアルカリも労働災害に関わることが多い薬品だ
酸は金属を犯すといったが、アルカリは金属にどんな影響を与えるのだろう
よく知られているのは、アルカリ腐食と言われる現象だ
アルカリによるステンレスの応力腐食割れ事故も多い
アルカリは触媒になることがある。ある特定の化学物質では、激しく反応を起こすことがある
無水マレイン酸の分解爆発の文献がある
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/2/2/2_106/_pdf/-char/ja
無水マレイン酸という物質ではわずかなアルカリが存在していても異常反応を起こす｡混触という見方で見ても良い
過去こんな事故が起きている
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0200093.html
川崎で死者18名を出す爆発もある。プロピレンオキサイドとアルカリの事故だ
事故が起きた1964年にはプロピレンオキサイドとアルカリとの重合反応が起きることは知られていなかった
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000121.html
2017年1月に和歌山の製油所で起きた配管漏れ火災もアルカリが関与している
https://www.eneos.co.jp/newsrelease/20170614_01_01_1150234.pdf
このアルカリ腐食のメカニズムはいまだに良く解明されていないという
酸が引き起こす事故も多いが、アルカリが引き起こす事故にも関心を持って欲しい

大学を卒業するときに論文を書く。数枚で終わるような論文を書けばいいかというとそうでは無い
結構長々と文章を書かないといけない。枚数が評価要素になることもあるからだ
当然、起承転結で理路整然と書かなくてはいけない　
ものすごい枚数も学位論文には必要なのかも知れないが企業には入ってからはその価値観は通用しない
今から何十年も前に企業で教えられたのはこうだ
何百億の投資も、数百万円の投資も経営会議にかけるときは金額の大小にかかわらずA4かA3用紙1枚に要約され経営会議で審議される
たった一枚の紙に要約された内容で審議されていく。投資として経営陣に認めてもらえるにはその数千文字に思いを込める必要がある
文章も相手が魅力を感じる表現が不可欠だ
経営が判断するのは，投資のメリットとそこに潜在するリスクの2つだ　それを天秤にかけるわけだ
わかり易く端的に書かなければ、論議のテーブルに載ることはない　先送りにされる
会社を去って今でも多くの文章を読むが、何を言いたいのかわからない文章が実に多い
仕事柄事故やトラブルの報告書を読む機会が多い
起こった事実について筆者は、一生懸命書いているのだが、二度と同じ過ちを犯さないかという記述は実にお粗末だ
事故の事実を単に一生懸命書いているだけで、何を学んだか、何を後生に伝えたいかが書かれていない
事故というのは全く同じ事故はほぼ起きないから、事実を書いてもそれが大いに役立つわけではない
事故という失敗から学んだことは何かを、わかり易く書いて欲しいのだ　それが他の人にも役に立つからだ
最近思うのは，写真や図面を貼り付けて枚数を単に増やしている見かけ倒しの報告書も多い
文字でうまく表現できないからそうしているのかも知れない
報告書というのは、先頭に必ず件名（タイトル）を書かせて欲しい。次に、報告書の要約を書かせるようにして欲しい
英語ではPREFACEとかSUMMARYという　序文とか要約という意味だ。短い文章でまとめる技術がビジネスでは不可欠だ
時間は限られている　情報はまず要約して前文を書き、詳しく知りたい人は、次の詳細を読む形態を取って欲しい
常に短い語句や文章で表現する技術を磨いて欲しい
要約する技術を磨いて欲しい
日本が世界に勝っていくためには、この要約する技術を身につけて欲しい
大学でも要約する技術などという講座を設けて欲しいと思っている
日本が勝ち抜いて行くにはこの要約する技術が不可欠だ

ＨＡＺＯＰに関する講習会を始めてもう７年になる
年に何回かHAZOPに関係する講義をする　個別企業に出向いての講義も有るが、公開版もある
今年は、まず来月７／９に私の講義を予定している
https://www.rdsc.co.jp/seminar/2407127
講義の中でいつも強調しているのは、
HAZOPで深掘りできるように、過去のHAZOP失敗事例を学べだ
まずは「ずれ」の見落とし事例も学ぶことだ。次は「ずれ」は見つけたが、対策が甘くて失敗事例を学んで欲しい
例えば、逆流というずれに対して、安易に「逆止弁」を設置する対策ですます事例だ
失敗しているのは、逆止弁が作動しなくて結果として事故になってしまった事例だ
設備をつけたらそれで安全だと思い込むところに事故の芽がある。点検周期などの運用管理迄深掘りして対策をとる必要がある
逆流が起きて短時間で対応が必要なら、緊急遮断弁の設置もしなければ事故は防げ無い
一つだけの対策は必ず破られる。２つ以上の対策を考えないと事故の未然防止は難しい
ＨＡＺＯＰの講演を始めたのはこんな理由だ
多くの企業が、ＨＡＺＯＰを利用してリスクアセスをしてはいるものの、相変わらず事故は起こっている
なぜなのだろうと考えてみると、ＨＡＺＯＰはやっているものの危険源そのものを見落としているか、リスクは抽出したものの、その対策に甘さがあるかだ
つまり、ＨＡＺＯＰの深掘りが出来ていないのが問題点だ
その理由はなぜなのだろうと考えてみると、ＨＡＺＯＰの手法ばかり教えている
肝心のＨＡＺＯＰで見落とすような危険源を上手に教えていないからだ
また、せっかくＨＡＺＯＰで抽出したリスクに対する安全対策も対策が中途半端で事故になった事例もしっかりと教えていないという現実がある
ＨＡＺＯＰを使ったり、ＨＡＺＯＰ的な思考をすることは大変いいことだと思う
しかし、ＨＡＺＯＰの「失敗事例」を体系的に学ばなければ、企業としての実力はついていかない
つまり、誰でも気づくようなずれは、教えなくても皆が考えつく
皆が考えつかなかったような「ずれ」で起きた事故事例も知識として持っていないと、HAZOPで深掘りできない
私の知っている６000件の事故事例から抽出したHAZOPの失敗事例を紹介して行く。　７月９日に開催する
興味のある方は、一度聞いてみると良い

事故というものは1年も経つと忘れ去られてしまう。
2023年6月新潟県にある化学工場で配管切断工事中に死亡事故が起き　作業員1名が死亡した
https://www.denka.co.jp/storage/news/pdf/1140/20230614_denka_omi.pdf
事故には予兆があると言われるが、この企業では2023年４月に入って何度も火災事故が起きていた
この爆発死亡事故が起こる前には、消防の立ち入り検査も受けていた
https://newsdig.tbs.co.jp/articles/-/457858?display=1
数年前の2020年にも工事で事故を起こしているという　ずいぶん前から事故が継続していたようだ
https://www.denka.co.jp/storage/news/pdf/762/20200907_denka_omi.pdf
事故から半年後、事故の調査報告書が企業から公表されていた
https://j-times.jp/archives/47833
https://www.denka.co.jp/storage/news/pdf/1193/20240111_denka_omi_finalreport.pdf
事故の要因を要約するとこうだ。乾燥すると爆発する危険な物質が配管内に残っていた
乾燥すると危険なことはわかっていたので，事前に水で湿らせて洗浄はした
しかし、水があると配管切断時液が噴き出すとリスクもあるので安全の為に窒素で再度パージした
誰でも，窒素でパージすれば安全と思い込む。ところが、この危険な物質は乾燥させると危険な状態になる物質だった
一度水で洗浄したから，湿らせて大丈夫と思い込んでいたようだ。しかし、配管内を窒素でパージしたことにより再び乾燥してしまった
配管を電動のこぎりのような道具で，切り始めたとき当然摩擦熱というのが発生する。熱は１００度ぐらいだったようだ
配管内に残っていた危険な物質は。100度ぐらいで発火する物質だった
火がついて配管内を炎が逸走した。配管の一部に、この危険な残渣が残っており炎で爆発的な現象が起こり配管が吹き飛んだ
これにより，近くにいた作業員が死亡したという事故だ
乾燥させると危険な状態になる物質が関係する事故だ。窒素でパージしたことで，乾燥状態になり爆発したのだ
窒素でパージしたから安全と思わないで欲しい。乾燥させると危険な物質も沢山あるからだ
この事故と類似する事故が、２００９年にも起きている。物質によっては、乾燥させると爆発性が格段に増すという物質も沢山ある
https://www.mmc.co.jp/corporate/ja/news/press/2014/14-0612.html
窒素でパージすれば乾燥するというリスクがある。でも、窒素でパージすれば安全と思い込んでいるからこのような事故が起きる
中途半端な安全対策ではいつか事故は起こる
事故の本質は何かをつねに考えて欲しい

化学の力で世の中に役立つ物が多く作られる。
製造工程の中には、反応工程という工程がある。
反応工程で怖いのは、反応暴走だ。化学反応を制御できなくなることだ。
反応工程を持っていたら、きちんと「なぜ」反応暴走が起こるのかを教えて欲しい。
色々な切り口で、反応暴走のリスクを検証するが、反応熱という切り口がある
発熱量（QDSC）と危険性の目安で下記のような目安がある
100J/g未満：ほとんど気にしなくてOK　弱い発熱反応だ
300J/g以上：反応暴走 要注意（100～500J/g以上は弱い～激しい発熱反応としている文献もある）
800J/g以上：発火 、爆発注意（500～1000J/g以上は激しい発熱反応としている文献もある）
1,500J/g以上：爆発要注意。そのまま扱うのは、かなり危険（1000J/g以上は極端に激しい発熱反応としている文献もある）

つまり、300J/g以上は要注意と考えた方がい
この発熱量でリスクの程度を知るという手法は案外知られていない

皆さん方の取り扱っている、物質について調べてみて欲しい
DSCという熱分析計を使えば測定することができる
https://handa.jpn.org/1/posts/post689.html
安全工学という冊子に「反応暴走」に関する情報があるので紹介しておく。以下のURLを見て欲しい
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/18/1/18_42/_pdf/-char/ja
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/45/5/45_335/_pdf/-char/ja
高圧ガス保安協会が出した反応暴走に関するいい文献がある｡反応暴走のメカニズムと過去の事故事例を紹介している。
反応工程のある工場の人達は一度目を通しておくと良い。
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2016_01_hannou.pdf
物質危険性を勉強したいなら、安全工学会の安全工学セミナーを聞いてみると良い。　物質危険性講座というのがある
http://www.jsse.or.jp/Events/Annual_cl/
また機会を見ながら世の中に埋もれている反応暴走に関する文献も紹介したい

前回のブログで、今年の消防統計の中にタンクが変形する事故を紹介した
https://www.fdma.go.jp/pressrelease/houdou/items/240527_tokusai_1.pdf
公表資料の19頁にある、サイホン現象によるタンク変形事故だ
タンクが変形する事故は頻繁に起きている。　凹み、凸みなどの変形だ。
原因は、タンク内の圧力が急変するからだ。
タンクというのは、ほぼ密閉した容器だ。液を入れれば、排気設備がなければ当然タンク内の圧力は上がる
だから、排気設備が一般的には付けられている。ブリーザー弁やベント弁などとも呼ばれる装置だ
これによりタンクは、脹らむことはない。しかし、排気設備が故障すれば、液を入れていけば脹らむことになる
排気設備は、長期間点検しなければ錆び付いて動かなくなったり、金網などに異物が付き排気抵抗が大きくなる。
その結果、凸む事故が起こる
では、タンクから液を抜き出すときはどうだろう。やはり、吸気設備がなければ負圧になり凹んでしまう
吸気設備や吸気配管が必要となる。ブリーザー弁などと呼ばれる設備は、一般的に吸気と排気の両方の機能をもつ
しかし、時には排気機能はあっても、吸気機能を付けていなければタンクが凹む要因にもなる
タンクを凹ます要因の一つに、サイホン現象があることは案外知られていない
タンクの水張り検査などで、水を入れていているときに凹み事故が起こる
タンク上部のベント部にホーズをつないで、オーバーフローした水を地上に排出するようにしているときだ
タンク上部と、地上部では液ヘッド分だけ差圧がある
つまり、上から下へと液が一度流れ始めるとサイホン現象で水が止まらなくなるのだ
タンク内に水張りした水がどんどん減っていけばそこの空間部は負圧になる
水を止められなければ、結果として負圧空間がどんどん増え凹むのだ
事故事例を紹介する　川崎市が公開している資料だ
https://www.city.kawasaki.jp/840/cmsfiles/contents/0000096/96474/jikojirei.pdf
事故事例NO65を見て欲しい（資料の下に書いてある頁の１３９頁）
事故事例NO64にはタンクの膨らみ事故事例も紹介されている
事故事例NO66にはタンクの凹み事故事例もある
事故が起こるパターンはほぼ同じだ
タンクの凹みや凸む事故の危険源をしっかり学んで欲しい

消防庁から、コンビナート地区での事故統計と危険物施設での事故統計実績が発表された。
毎年５月末に発表されているレポートだ。前年の事故の概要をまとめた資料だ
コンビナートでの事故統計はここから入手出来る
https://www.fdma.go.jp/pressrelease/houdou/items/240527_tokusai_1.pdf
事故の件数は３９５件だ。爆発が４件、火災が１２０件、漏洩が２６６件、その他（破裂など）５件だ
昨年より事故の件数は増えている。漏洩という件数が増加している
公表資料PDFの頁数で、１２／２０頁に図８という円グラフがある。
事故の要因だが、腐食疲労等劣化が昨年よりも増えている。
毎年毎年増えつずけているのこの腐食漏洩等だ
いわゆる設備の老朽化が進んでいると言うことだろう
１６／２０頁から主要事故の記述がある。
１８頁に落雷事故の情報がある。落雷でフランジガスケットが破損し漏れて着火したという
１９頁にタンクの液面計故障でタンクから液が漏れた事故事例がある
ただ漏れただけでは無く、サイホン現象でタンク内が真空になり側板が破損したという
水封器が関係しているらしい　ベント排気が水封器方式の設備は注意が必要だ
もう一つ、危険物取り扱い施設での事故概要が公表されている
https://www.fdma.go.jp/pressrelease/houdou/items/c0b9626202a69432697ce5de38fd04e7a80838f0.pdf
危険物施設事故件数は横ばい状態が１５年ほど続いているが、今年は昨年より事故件数が増加している
公表資料のPDFの頁数で、２９頁から、20２３年(令和５年)に起きた主要事故の概要が記載されている
参考にするのも良いだろう
29頁の最下行に新潟で起きた配管工事での爆発事故が書いてある
乾燥させると危険な物質で、配管内の湿潤が不完全だった事故だ
工事会社にもその情報が伝えられていなかったようだ
以前四日市で起きた熱交換器の爆発事故を思い出した
窒素で長期間パージして乾燥しすぎて爆発事故を起こした事故だ
https://www.mmc.co.jp/corporate/ja/news/press/2014/pdf/14-0612b.pdf
まだまだ物性が良くわかっていない物質もあると思って欲しい

高圧ガス保安法という法律がある。昔は高圧ガス取締法という法律名だった
日本では、1910年台に高圧ガスを利用する技術が始まった
小さな容器で高圧でガスを圧縮して入れれば大量のガスを効率的に利用できるからだ
高圧というのは、当然事故が起こる
ボンベが破裂というのが、今から110年前頃の時代に沢山起きていた
そこで、高圧ガスのボンベ破裂事故があまりにも多いので、法律が整備された
1922年に「圧縮瓦斯及液化瓦斯取締法」公布されたのだ
https://www.jstage.jst.go.jp/article/daikankyo/5/3/5_14C0704/_pdf/-char/en
現代の高圧ガス保安法の前身となる法律が、今から100年前にできたのだ
1951年に戦後の急速な産業発展に伴って「高圧ガス取締法」という法律が制定された
戦前の有機合成化学は原料にカーバイトを使い、アセチレンを基礎原料にしていた
このことから、主にアセチレン工業を法は規制していたが、高圧ガスの利用拡大や
石炭から石油への時代に対応して法整備を行ったのだ
1963年に法の一部が改正され「自主検査」という制度が導入された
従来の官の検査を補完し、事故防止に万全を期そうとしたのだ
石油化学産業の勃興により、1970年代に入るとコンビナートで多くの事故が起きた。これを受け新たな法整備が進んだ
今までの法律は、工場一つ一つを規制する法律だった
つまり、工場がまとまった単位であるコンビナートを規制する法律は存在し無かった
工場という「点」の規制からコンビナートという工場集団を規制する「面」という概念で新たな法律が作られた
1975年（昭和50年）に、コンビナートという集団を規制する石油コンビナート等災害防止法という法律が制定された
https://elaws.e-gov.go.jp/search/elawsSearch/elaws_search/lsg0500/detail?lawId=350AC0000000084
高圧ガスや消防法を包括した新たな規制だ　高圧ガス単独では無く危険物という領域を含めた法規制が求められてきたのだ
圧力はエネルギーだ。上手に規制しないと事故になる
破裂という事故を防止する為に法規制が行われている
圧力という危険源を甘く見ないで欲しい

除害装置の設計で考えさえられることがある。
最悪の事態を考えて除害設備の能力を決めているかだ
そこそこの能力で設計しているから多くの事故が起きている
最悪の事態を想定せず除害装置を設計しているから、世の中で繰り返し事故が起こる
設計能力を超えて毒性ガスなどが除害装置に入り込んできて事故になることが多い。
リスクアセスメントが甘かったと言えばそれまでだが、過去にどんな事故事例があるかを知らなければ平均的な設計しかできないだろう。
最悪の事態のリスク想定を誤らないで欲しい。
能力を超えてしまう事例で多いのが、毒性ガスの想定で設計していたものが、液化ガスが入り込んできてしまう事例だ。
例えば、塩素ガスを処理するはずのものが、運転などが乱れて液化塩素そのものが直接除害装置に漏れ混む事例だ。
液化塩素が気化してガス化すれば、その量は膨大となる。
当然処理能力は足りなくなる。設計段階で企業が安全率を見ていても３倍程度だから、とうてい処理できる量ではない。
もう一つの事例は、毒性ガスを取り扱う装置が複数台あるケースだ。
トラブルが起こるのは、装置が故障するのは一つだけと思っていたのが同時に全ての装置が緊急停止するなどして
大量の処理すべき塩素などの毒性ガスが除害装置が流れ込むケースだ。
やはり、最悪の事態を想定していないから、事故になるケースだ。
もう一つの事例はこうだ。
トラブルに備え、予備の除害装置を予め用意していたのに事故になるケースだ。
除害装置は、トラブルが起きてもすぐに立ち上げられるものでは無い。
起動には時間がかかる。もたもたしている内に、処理が追いつかず大量の未処理ガスが放出されるケースだ。
それでも、遠隔で操作できるようになっていれば良いのだが全て手動起動という設備が多いからだ。
大量の毒性ガスが漏れているときは現場には近づけないはずだ。
除害装置は、遠隔で操作でき、しかも自動起動できる設備でありたい。
除害設備を設計する人は,除害設備の事故事例を学んで欲しい
こんな事故事例もある　参考にして欲しい
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2007-364.pdf

有毒な化学物質を扱う化学工場には除害設備というものがある。無害化して安全な状態で大気に放出する設備だ
製油所や化学工場では塩素やホスゲンなど有毒なガスが使われていたり、硫化水素などのガスの発生もある
万一大気に漏らすと人命にも関わることになる
除害設備で起こる事故にはパターンがある。まず、事故が起きた時のタイミングで分かれる。
スタートや停止などの時なのか、通常運転で突然トラブルが起きたかだ
スタートや停止時では単純なバルブ操作の間違えで想定以上の液やガスが除害装置に流れるケースだ
つまり、除害装置の能力を超えてしまうケースだ
設計条件では、ガスしか来ないと想定していた物が液が入り気化して大量のガスが除害装置に流れ出るケースだ
液化塩素を取り扱う工場でこの事故のパターンが多い。誤操作や誤動作のヒューマンエラー対策を進める必要がある
バルブの開閉表示や、配管の行く先表示の不備も多い。人が間違いを起こしにくい設備になっているか検証して欲しい
通常運転中のトラブルで多いのが、接続配管が漏れた事例も多い。維持管理がおろそかだったからだ
配管や接続部の老朽化対策も必要だ　塩ビ配管などは劣化や割れなどに注意をして欲しい
運転中のトラブルとして、停電と地震というキーワードがある
停電は非常用電源などが起動しなかったとか、予備の除害塔に切り替わらなかったなど日頃の保守点検が悪い事例もある
地震は計器の誤作動が引き金になることも多い、液面計や液面SWの誤作動でうまく起動しなかったとか突然止まった事例も多い
揺れや振動による計器の誤作動対策もしっかり行うことだ
事故防止のポイントは3つだ。設計の段階で、最悪の事態を考えて設計しておくことだ。能力不足があれば必ず事故につながる
2つめはヒューマンエラー対策だ。本来とは違うバルブの誤操作が引き金になることも多い。バイパス弁をあやまって開けなどの事故もある
弁の開閉表示や弁番号表示も不足して起こる事故が多い。逆流させての事故もある。逆止弁の設置も設計段階から考えて欲しい
3つめは、除害設備の日常の維持管理だ。いざという時作動してくれなければ役に立たない。定期的な動作テストや除害液の管理も必要だ
設計段階で、ハード面では処理能力に関ししっかり見ることと、人がミスを犯しにくい配管フローなどの設計や表示をしておくことだ
最後の砦は、日常の維持管理だ。維持管理を甘く見ないで欲しい

有毒なガスが漏れると風に流されて広範囲に被害が広がる。工場内で被害が収まるわけではない
ガス漏れによる世界最大の事故は、インドで起きた
1万人以上の死者を出し。３０数万人の健康被害を及ぼした事故だ。色々な文献が出ているので見て欲しい
https://www.shippai.org/fkd/cf/CC0300003.html
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/26/6/26_346/_pdf/-char/ja
甚大な被害を出したのは、除害設備がしっかりと機能し無かったということだ
それだけではない、行政への通報が遅れたことも大きな要因だ
有毒ガスの拡散は、かなりスピードが速い。事故が起きたら時間との勝負だということを物語っている
日本ではあまり知られていないが、四日市のコンビナートでガス漏れ事故を起こしている
1974年4月30日の事故だ。液化塩素を大気に漏洩し　住民１２０００人が被害を受け社会問題となった事故だ
これほどの大事故なのに、ネットで探してもほとんど情報が出てこない事故だ
当時は公害問題が起きており、公害罪で起訴したことからのその適用で解釈がむずかしく、ものすごく裁判が長引いた
業務上過失傷害ならすぐに結論が出たはずだ
https://core.ac.uk/download/pdf/229786048.pdf
4月と言えば新人がはいる時期だ。ベテランが新人と一緒に教育をかねてバルブ操作をしていたときにこの重大事故は起こった
この事故は、新人が開けてはいけない弁を開けてしまったのだ
更にどこが誤って開けられたのかに気づくのにも遅れ被害が広がった
単純な弁の誤操作がこれだけの被害を出す。有毒ガスに関係する事故は被害者の量が膨大となる
異常が起きたら、原因究明に時間をかけすぎるなということだ
高濃度のガス漏れだと、ガス検知器のセンサーもすぐに不良となる。ガス検知器が正確に指示を出さなくなるのだ
高濃度のガスは存在しているのに警報は鳴らないということになる
除害設備を持つなら過去の事故事例とその教訓を学んで欲しい
除害設備があるから安全だと思わないで欲しい

毎年4月になると新入社員がはいってくる。一定期間教育研修を受けた後、職場に配属されることになる
配属を受けた職場では、OJTという形で教育を始める。このOJT教育の段階で、先輩が手を抜くと思わぬ事故を引き起こす
大阪の製油所でポンプのキャビテーションが原因で起き,3人が死亡する事故を紹介する
経験１年の若手がスタート時に加熱炉循環ポンプを起動する作業をしていた
ポンプの行き先は、加熱炉であるため空だきを心配し、作業を焦っていた。
スタートアップ時に入社1年目の新人に一人で作業させていた
ポンプ起動時に１度目のキャビテーションがおきた。予備ポンプに切り替え。ガスを抜くことで対応しようとした
キャビテーションは収まるがしばらくして、キャビテーションが再発した。再びポンプを切り替え、エアーを抜こうとしていた。
この時、誤ってポンプ上部のエアー抜き弁ではなく。ドレン弁を開けてしまった。焦っていたのだろう。
ドレン弁を開けたものの,すぐには液が出てこなかった。弁が詰まっていたのだ
本人は、液が出てこないのでまた焦ってしまった。弁を更に大きく開けたところ詰まりがとれ大量の液が吹きだした
大量のナフサという可燃性の液体が噴き出したのだ
液とガスの拡散で、新人は一時的に目が見えなくなり､バルブの閉止が遅れた。
多量のガスと液が噴出したので弁を閉じようと,気を取り直しして近づいた時に引火爆発,火の海となった
着火源は、上方にあった４００度の高温配管だ。
風下にいた運転員が全身火だるまになり３人が死亡した事故だ
入社して1年目であれば、定修後のスタートも初めての経験だったかも知れない
キャビテーションというトラブルで焦っていたのだろう
経験1年程度ではまだまだわからないことが多い。トラブルが起きたら。若い人を一人にさせるなと言うことだ
若い人達に常に語りかけて欲しい
トラブルが起きたら一人で対応するな
一人で対応するから事故になると言い続けてほしい

時代時代により何が問題かは変わってくる。為替というのも､時代の変化に大きく関連する
為替の関係で少しでもコストダウンをしようと,海外から機器を輸入した時代があった
円高の時代だ。１９９０年代から２０００年代だ。円高だから､各企業はこぞって外国から安い機械を輸入した
安かろう悪かろうの時代だった。溶接もいいかげん,強度計算もいい加減な外国製の機械が日本に入った
この結果２０００年代後半には、日本の化学工場でも外国製機器の品質不良によるトラブルが多かった。
海外から輸入された機器の溶接や組立不良が多かったからだ
日本メーカーの技術力も低下してきたのもこの時代だ。日本で機械を作る機会が減ったからだ
結果として、日本の機器メーカーの技術力も低下していった。設計ミスも多く出始めていた
２０００年代に入り大手重機メーカ－が,化学プラントなどの装置製造から撤退し始めた
装置の生産が海外企業に奪われたからだ
これにより,大手機器メーカーのノウハウが化学機器装置の製造に展開されなくなった
大手機器メーカの優れたノウハウが日本で展開されなくなったのがこの時代だ
設計技術力は。人も大きく関係する。
２０００年代後半は、１９７０年代に入社して色々なトラブルを経験してきた熟練の技術者も日本では退職を始めていた
人に技術有りだ。人が持っている技術の全てが文書化されるわけではない
暗黙知の世界が存在する。技術伝承には,日頃のコミュニケーションが大切だ
製造現場では、コミュニケーションの時間をいかに作るかを考えて欲しい。言葉の中に技術は活かされていく
技術伝承とは何かというと場数を踏ませ、その結果のコミュニケーションの産物なのだろう
場数を踏まずして,ノウハウを手に入れることはできない。時間が必要だ
失敗の伝承、故障事例の伝承、設計の失敗など多くを伝えて欲しい
失敗は恥という文化がある。結果として、失敗は伝えられず消えていく
しかし、人は失敗から学んで成長してきている

今から約２０年以前の２００１／４／２３当時勤務していた工場で爆発事故が起きた
朝の10時頃だ　ものすごい音がしてキノコ雲のような煙が見えた
http://www.shippai.org/fkd/cf/CB0012016.html
圧縮機の中で爆発が起きた事故だ
取り扱っていたのは支燃性のガスで、半導体の製作時に使われるガスだが、海外ではロケットの燃料にも使われる可燃性ガスだ
火がつけば爆発することもあるガスだ
このブログを始めたきっかけの事故でもある
化学物質の持つエネルギーのすごさをはじめて感じたのがこの事故だ
2009年にもこの工場で爆発事故があり、この時は爆発時の写真がある
https://blog.goo.ne.jp/kecha2/e/298b4c68506f900af25742d149b5a723
化学物質の持つエネルギ-を、会社にいて感じるのはいかに難しいかこの事故を経験して始めてわかった
化学物質の種類によっては、試験管ベースでも爆発すればすごいエネルギーだ
ドラム缶や化学工場のタンク規模になればとんでもないエネルギーだと気づいたのがこの事故だ
事故は経験しなければわからない　特にその化学物質のエネルギーのすごさは文字では表せない
事故の怖さを伝えるのは本当に難しい。なぜなら、事故の恐怖心を文字で伝えるのは難しいからだ
炎や爆風の衝撃音を文字では書き表せない　驚きという感情も、文字で表現するには難しい
技術伝承の難しいところはそこにある。事故を自ら経験した人にしか事故を伝えるのは難しいからだ
体全体で表現していかないと、経験した事故は表現は難しい
最近ある化学系企業の新入社員60名に労働災害や事故の話をした　新入社員教育の最終日だ
教えるではなく気づかせる工夫をかなり織り込んだ
これからも機会ある限り事故の悲惨さを伝えていきたい

今から１２年前の今日（２０１２／４／２２）当時勤務していた企業で爆発事故が起きた
山口県岩国にある工場で爆発事故が起き、まだ22才の若いオペレータが爆発で死亡した
過酸化物という温度に敏感な製品をつくる反応器が爆発したのだ。温度が上がり反応暴走した事故だ
http://tank-accident.blogspot.com/2013/01/2012.html　　
調査報告書によれば、一度作動させた反応器の安全インターロックを運転員が解除したことが事故の原因とされている
裁判でも、インターロックを解除したことで罰金刑をこの運転員が受けている
まだ22才の部下である運転員が死亡していることを鑑みると裁判官としてはこういう結論を出すのだろうが
事故の本質を見て見ると色々考えさせられることが沢山ある
工場の蒸気が一斉に停まったのが事故の発端だ　化学工場で通常、用役である蒸気が停まることはあり得ない
蒸気を発生するボイラーを複数台常時動かし、蒸気が途絶えないようにするのが基本設計である
ところが、蒸気はある製造装置からの発生していた蒸気を有効利用していたから問題が起きた
つまり、ある一つの製造装置でトラブルが起これば全工場の蒸気に影響が出るという運転環境になっていたのだ
昔はそうでは無かったのかも知れないが、省エネだとか最適化だとかで結果的に蒸気供給の信頼性は落ちていたのだろう
そうは言っても、蒸気がなくなっても化学プラントで事故が起こるわけではない
安全に停止する設備は持っている　停止インターロック設備だ　今回もそれは正常に作動した
しかし、運転員はそのインターロックを解錠してしまった　それは、思っていたほど反応器の冷却が進まなかったと感じたからという
もっと反応器の冷却能力に余裕があれば、事故は防げたのだろう
反応器などの装置は、発熱量に対して冷却能力はどのくらいの安全率を見て設計しているのだろうか。
機械の設計をする際には、材料強度に対して3倍程度の安全率を見て設計すると言われる。JISなどで、安全率が規定されているからだ
化学工学の世界では、冷却能力の設計に当たって安全率という数値的な基準は企業の中で、きちんと決まっているのだろうか。
技術者の設計に任されているのだろうか。
化学プラントにある発熱を伴う装置については、冷却能力の安全率について深く考えてみる価値があるような気がする
冷却能力不足で起こる事故事例は多いからだ　

スクラップ置き場が火災という記事が出ていた。廃棄物置き場での火災だ。
廃棄物に関する爆発や火災は繰り返し起きている。
https://www.youtube.com/watch?v=dmvKsNFMtCI
廃棄物倉庫、廃液タンク、廃液ドラム缶、廃液ピットなど「廃」という字がつくと、人間は管理が甘くなる。
「廃」というのは、いらないもの。つまり、たいしたものでは無いと人は思い込む癖がある。
たいしたものでは無いと、考えるとそれは安全であると感じてしまう。
むしろ「廃」という字がつくと「ハイ」リスクと考えなければいけない。
廃液タンクやドラム缶であれば混触で良く事故が起こる。
混ぜるからである。廃液ピットなどでは、近くで火気工事をしていたとき油が流れてきて火災になることがある。
廃棄物倉庫などであれば、積み重ねたことにより自然発火することがある。積み重ねると熱が逃げにくくなる。
廃棄物の中で蓄熱が起こることが多い。熱がため込まれると廃棄物の温度はどんどん上昇する。着火点を越えたら当然発火する。
今頃のように、急に気温が上がり始めた頃にこのような事故が起き始める。
サーモビュアーという赤外線カメラをお持ちなら、ちょっと現場で危ない所は見て欲しい。
赤く表示されているところがあればすぐに対策を取って欲しい。
http://www.hitd.jp/html/thermo_gallery08.html
温度の高いところを検知して異常に早く気づいて欲しい
たかが廃棄物置き場と甘く見ないで欲しい
蓄熱などによる自然発火も起こる。　本来混ぜてはいけない薬液での混触反応も留意点だ
廃棄物置き場を甘く見ないで欲しい
蓄熱発火の可能性が高い場所だ
「廃」という字を甘く見ないで欲しい

ダクト火災は世の中で繰り返し起こる事故だ
事故の原因は、ダクトの中の状態が見えないからだ。ダクト内に色々な物が堆積しているのに気づかず事故になることが多い
ダクトの中に堆積物が溜まり蓄熱し自然発火する事例だ
ゴムや樹脂ペレット、ペンキなどがたまり時間の経過ともに、炭化し発火点が下がり火が付くことも多い
今回こんなダクト爆発事故があるのを知ったので紹介しておく。
結論から言うとダクト内の粉塵爆発だ。
https://www.rodo.co.jp/news/84153/
https://www.nikkei.com/article/DGXLASDG18H1C_Y7A210C1CC0000/
当初の報道では、爆発したとの情報だけだったが、その後企業の発表した情報では排気ダクトが爆発と言うことがわかった
企業が発表している事故の中間報告では、推定原因が書かれている
https://www.hsk.co.jp/ja/ir/news/news770459198963925383/main/0/link/00.pdf
ダクト内に溜まって付着していたアルミの粉を含む固まりが、当日の強風であおられた。
次に、その固まりがダクト内にある排気ファンの所に落ちて砕かれ粉状になった。
何らかの着火源で、着火し粉塵爆発となったということだ。
最終報告書が企業から出されているが、着火源は特定できなかったという。
https://www.hsk.co.jp/ja/ir/news/news8996936175914980609/main/0/link/00.pdf
最終報告書には、着火源の推定が3つ書かれている。

① 塗料乾固物と排気ファン衝突衝撃による着火
② 塗装ブース内非防爆非防塵リミットスイッチ内における着火
③ 排気ファン破損によるケーシングとの摩擦発熱による着火
対策も書かれているが、以下の記述は参考になる
（１）塗料乾固物の堆積/落下防止
① 水カーテン方式ブースの採用
② 排気ダクト点検、清掃の容易化

ダクト事故防止の基本はとにかく、ダクト内を容易に点検できる構造で設計することだ
その上で、定期的に点検して内部に付着物を残さないことだ
ダクトは日常の維持管理が大切だ

日本で経済が急激に発展し始めたのは、１９６０年代だ。
この頃、日本では大型インフラ産業である製鉄所や製油所が造られた。
これらの、インフラ設備も手直ししながら使ってきたが、建設後約４０年目に当たる２０００年代から大きな事故が起き始めた。
２００３年８月にエクソンモービル名古屋油槽所で火災が起きている。
http://www.bo-sai.co.jp/tankkasai.htm
http://tank-accident.blogspot.com/2016/04/2003.html
老朽化したタンクの開放準備中の火災だ。６名の死亡事故だ。省人化が進む中での事故だ。
その翌月には、名古屋である製鉄所でガスタンクの事故が起きている。
１９６０年代に造られたタンクの老朽化が原因だ。
http://www.bo-sai.co.jp/tankkasai.htm
省人化によりタンクの検査の専門家をおかず、単なる運転員の見回りだけで対応させていたという事故だ
老朽化すればするほど検査にも手をかけなければいけないのだが現実は安全を無視して使用していた事故だ
技術革新の激しい業態であれば設備は１０年も使えばお払い箱になる。つまり、老朽化という問題は起こらない。
設備は、次から次へと新しくなるからだ。
ところが、石油や鉄鋼などは技術的には確立された産業であるから設備は長く使える。
設備は、しっかりと維持管理すれば長く使うこともできる。
しかし、日本では１９８９年にバブルが崩壊し企業にお金が無くなってしまう状況が発生した。
この結果、老朽化が進むものの、補修費は削減される一方で設備にお金はかけられなかった。
コストダウンにむけて、省力化、合理化、人員削減などが急速に進んでいったのが当時の状況だ。
つまり、老朽化に歯止めがかからなくなったのだ。
結果として、設備の管理もおろそかになり大きな事故が起きた。
２００３年に厚生労働省から出された通達がある。
http://www.joshrc.org/files/20031225-001.pdf
当時の重大事故の背景がわかる。
それから約20年が経ち、老朽化の事故は後を絶たない
老朽化が大きな事故につながることもあることを知って欲しい

多くの事故を見てくると、その事故本質的な原因を表す事故のキーワードがある
1991/12/22の日曜日に大阪で起きた死者8人の死亡重大事故を今回取り上げる
https://gcoe.tus-fire.com/archive_cms/kobayashi-k/cms/wp-content/uploads/2010/02/3ea56a8dae51cb3a9f18f3f5b77a24f3.pdf
この工場はケーキやチョコレートなどの食用油を作る工場だ。事故はクリスマスの数日前だから、その食用油を大量に作っていた
ところが、突然機械が停止した。急いで機械を修理しなければ、生産上重大な問題を起こすと現場の人は考えたのだろう
生産優先の気持ちが働いてしまったのだ
本来、装置の中に入るのは3時間以上パージしなければいけないのに、1時間で装置の中に入り作業を始めた
これが一つ目の過ちだ。ルールを無視して生産を優先させたのだ
二つ目の過ちは、ガス検知もしなかったことだ。装置では、引火点－２２℃のヘキサンという物質を使っていた
引火点が低いから、何か着火源があれば簡単に火が付く
事故が起きた日は、日曜日だった。休日だから、工場には管理者はいなかった
管理者がいればどこかでブレーキがかかったのかも知れないが、残念ながらブレーキはかからなかった
装置の中に１０人ほど入り作業を始めたとたん爆発火災が起こり多くの人が被災した事故だ
この事故から見える事故のキーワードは、「生産優先」、「ルール無視」、「休日夜間は管理体制が弱い」だ
この企業は事故が起こる前から何度も事故が起きていた。
火気工事での着火事故が何度も起こっていることを見ると前からガス検知で安全を再確認する文化は根ずいていなかったように思える
事故後労基から事故防止の通達がでている。通達文だけを見ると単調だが意図はこうだ
一つ目は作業規程をしっかり作れだ。作業方法や手順は文字に書いて見える化しろと言うことだ
その上で教育や訓練もしろといっている。文字に書かれていても、その背景を説明しておかないと人は納得しないからだ
人は納得しないとルールを守らないと考えておくべきだ。符落ちさせることが事故防止につながる
人は頭でわかってもなかなか行動には移せない。頭と体が一体で動くようにしておく必要がある。訓練をしておけば,頭と体が動くようになる
次に管理体制をしっかりせよといっている。人が集まると指揮者がいる。指揮者を決めて管理しなければ烏合の衆になると言うことだ
次は、工事前の最後の砦である可燃物の濃度測定を行えとしている。当たり前のことだが、これが徹底せず事故が繰り返し起こっている
最後は、安全意識の高揚を図れといっている
これは企業トップが安全の旗を振らなければ事故は防げ無いと言っているのだ
安全に関しては,企業トップの関与が強く求められている

日本で化学産業が始まったのは約１００年前だ
当時の事故の詳細記録などは公開されてもいないし残ってもいない
わずかながら残っているのは、企業の社史に記載されている事故くらいのものだ
しかも死亡事故など大きな事故だけだ。内容などはわからない
事故データーベースなどで記録が残ってはいるが、件名程度で詳細はわからない
1958年に日本ではコンビナートが動き始めた　１９７０年代くらいから事故の記録が残り始めた
日本では高度経済成長が終わり、大量生産が始まった時代だ。大量生産が始まれば、装置はどんどん大型化する
人は大型化について行けたかというと、そうはいかなかった
結局装置の大型化に人はついて行けず、１９７０年は事故が多発した
事故は社会や経済が変化するから起こる
１９８０年代には、大量生産が終わり少量高付加価値の生産形態に移行した
少量だが危険度の高い物質も現れ始めた。それを、制御できずに事故も頻発した
１９９０年代は不景気だ。２０１０年頃まで日本経済は不景気が続いた
この間色々な社会変革が起こった
企業は金が無いから、業務の下請け化を推進した
今まで社員がやって来た業務を下請けに転換した
下請けが社員と同じスキルを持っているわけがない。結果として、事故は増える形となる
景気が悪いと企業は人を採用しない
人を採用しないと技術伝承が続かない。そんな時代が今に続いてきた
２０００年中頃からは、事故や災害を多く経験してきた、人達が退職し始めた
２０１０年代には、事故や災害を経験してきた団塊の世代と呼ばれる人達が会社を去ってしまった
２０２０年代　なんとか企業は生き延びている
過去の事故や災害に関する知的財産は企業に沢山あるはずだ
Aiなどの最新技術を用いて有効活用できないだろうか
過去の知見をＡＩなどの技術を使って、高速で必要な情報を抽出し役立つようにして欲しい

工場や研究所で事故が起こるのは世代交代が関係している
経験を積んだ人が退職すると、しばらくして大きな事故が起こることが多い
人が仕事で経験して得た知識が、会社に残っているかというとそうでは無い
作業手順書や技術標準に残されているように思えるが１００％ではない
文字に書ける物が記録されただけで、文字に書き表せにくい暗黙知は企業には残らない
文字に書けるのは人の経験のどのくらいかはわからないが、１割にも満たないのではないだろうか
最近、アメリカのボーイングという飛行機会社の飛行機がトラブルが多いという記事があった
製造段階や検査段階でのミスが事故につながっている
この原因に、コロナ禍でのベテラン従業員の大量退職が関係しているとの記事を読んだ
コロナの時は、皆さん旅行にも行かず飛行機も生産しなかった
仕事がないので飛行機会社は大量の従業員を解雇した
若者もベテランも解雇された
人が辞めれば、企業には技術は残らない
コロナも終わり、再び景気が戻り人を採用したがベテラン従業員は戻って来なかった
ボーイングという会社はアメリカの西海岸にある
多くの優良企業もそこには存在する
ベテラン従業員を雇うにはそれなりの給与を払う必要がある
ところが、競合企業の方が給与も高くそこに人は流れた
結果として、ボーイングにはベテラン従業員の多くは戻って来なかった
その穴を埋めたのは、経験も無い若手従業員だ
飛行機産業は、自動車産業と違いほとんどが手作業だ
やはりそこには経験がいる
経験の無い若い従業員への教育にも手がまわらなかったののだろう
結果として製造や検査のミスを見抜けなかったという
昨今転職で人を補充する時代に変わってきている
そうは言っても職種によっては、時間をかけて技術伝承を必要とするものがある
やはり、IOTを進めていくに当たっても人に技術有りを考えて欲しい

安全弁の「安全」という文字にだまされないで欲しい
安全という名前が付いているから事故は起きないかというとそうでは無い
安全弁は作動しなければ、その危険性はわからない
安全弁は作動したときに、激しい振動が起こることがある
高圧のガスなどが安全弁から大量に噴き出すのだから、反動で激しく安全弁や廻りの配管が振動する
配管サポートがしっかりしていなかったために、振動を吸収できずに何度も事故が起こっている
こんな事故事例がある。ポンプの出口側にある調節弁が突然全閉になった
原因は、計装設備の故障だ
調節弁ポジショナー内部の電気信号配線が切れてしまったからだ
ポンプは、出口側を締め切られると、閉めきり運転状態になり圧力が急上昇するという問題点がある
ポンプの出口側に安全弁があったことから、その安全弁が吹いてしまった
安全弁が吹き始めたことで、安全弁は激しく振動し続けた
安全弁廻りの配管サポートがしっかりとなされていなかったので異常振動が起きていた
結果として配管に亀裂が発生し、可燃物が漏れてしまったという事故だ
安全弁が吹く原因は何であれ、安全弁は何らかの原因で吹くことがある
その時の異常振動を考えて欲しい
こんな事故事例もある
安全弁は取り外して、定期的に点検することがある
取り外した際、配管サポートが邪魔だったので一時的にサポートを取り外した
ところが、安全弁を復旧する際このサポートを取り付けるのを忘れた
現場の運転員も、サポートが復旧されていないことを確認していなかった
あるとき安全弁が吹いた際、異常振動を起こし事故になった
安全弁のサポートには敏感になって欲しい

忘れもしない午後2時46分。１1年前この時刻で東北大震災が起きた。あのときを思い出しながらブログを書いている
当時は、まだサラリーマンで千葉県中央部の茂原という所にある､勤務していた技術研修センターという所にいた
勤めていた技術研修センターは、化学プラントの運転員を教育訓練する施設だ
https://jp.mitsuichemicals.com/jp/sustainability/training/index.htm　
当日、朝からこの技術研修センターで各企業から参加した安全担当者が､見学したり安全体験をする催しが行われていた
安全工学会の主催だ　午前中も順調に進み午後からも安全体験が始まった
1時間半ほどの体験が終わり皆さんが休憩をしていたところだったと思うが、いきなりほぼ全員の携帯電話が鳴り響いた
緊急地震速報だ。そのあとしばらくして大きな揺れが何回か続いた 地面が大きく、ゆっくりと横に揺れ足を踏ん張って立っていた印象がある
すぐにテレビをつけたものの、最初は震度速報だけだった
安全体験に参加していた皆さんは､一斉に自分の会社に電話をかけ始めたものの電話は全くつながらない
その後、テレビにあのすさまじい津波のシーンが写り始める。信じられない光景だった
しばらくすると､千葉にあるコンビナートで球形タンクの爆発映像が映り出す　私の場所から３０Ｋｍくらい離れたところだ
安全体験に参加していた人達で電車利用の人達は､その日はJRも停まり帰れなくなってしまった
技術研修センターには宿泊施設も備えていたのでその日は泊まってもらった　翌日皆さんタクシーなどを手配して各自帰られていった
その後は、数週間計画停電、電車の間引き運転、ガソリンの入手困難など様々な困難が続いた
日本の化学プラントもこの事故を教訓としてその後、耐震性の強化を図ってきてはいる
地震への備えは不可欠だ　日本でも地震で過去大きな損害をコンビナートで何回も経験してきている
東北大震災の余震と言われる震度６の地震もその後起きている。千葉県にあるコンビナートでも影響を受け、停電で化学プラントが停止した
当時の福島原子力発電所の原子炉が破壊しなかったのは奇蹟だ
化学プラントも巨大なエネルギーの固まりだ
最悪の事態を考え行動することが常に求められている。地震への備えをこつこつと行っていって欲しい
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/50/6/50_410/_pdf/-char/ja

残渣とは、油かすのようなものを言う。
化学工場であれば、タンクの底に溜まったりする油かすだ。
この残渣が原因で多くの事故が起きているが余り知られていないのが実情だ。
残渣という言葉から連想するのは、残りかすでそれほど危ないものではないと思うのだろう。
ところが、残渣が原因で起こっている重大事故は沢山ある。
残渣の種類によっては蓄熱して自然発火する事故もある
https://anzeninfo.mhlw.go.jp/anzen_pg/SAI_DET.aspx?joho_no=101094
たかが油かすと思わないことだ
残渣が原因で「詰まったり」することもある。これが事故の引き金になる。
タンクの排気弁が残渣で詰まりタンクが膨らむ事故も多い
排気弁は定期的につまりの点検が必要だ
残渣が原因でバルブなどが詰まると、液が抜き出せなくなる。
針金などでバルブをつついていて、突然液が噴き出し事故になるケースは多い。
次に残渣は、残渣の中にガス分が含まれていることで起こる事故事例も多い。
タンクなどに溜まった残渣を取り除く作業で起こる事故のパターンだ。
作業を始める前にタンク内をガス検しても、残渣の中にあるガスは測定できない。残渣はかき回さないとガスがでて来ないからだ。
それで、ガス検異常なしで、簡単に工事の許可が出てしまう。
ところが、残渣をスコップなどで取り出す作業を始めると残渣の中に隠れていた可燃性ガス分などが出てくる。
それに気づかず、作業を進めていると突然残渣が着火する事故だ。
逃げ遅れて大やけどをして死亡する事故が昔から起きている。
もう一つの事故のパターンは、残渣の自然発火だ。
残渣というものは混合物だ。発火点の低いものから高いものまで色々な物質が混在している。
残渣は油の固まりだから、固まりの中で発熱する物質があれば当然蓄熱する。
しばらくすると、発火点の低い物質に火がつき火災となるのだ。
こんな事故もあるので参考にして欲しい
反応副生物が蒸留残渣に蓄積して爆発した事故だ
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000093.html

人材育成や技術伝承の用語に「Off-JT」という用語がある
OJT(On　The　Job　Training)に対して現場を離れて、人を育てる手法だ。
会議室に集めて集合教育をするのもＯＦＦ－ＪＴ教育だ
上手に行うためには何点か注意点がある
ＯＦＦ－ＪＴの善し悪しは、先生の質と、教材の善し悪しで決まってくる
誰でも先生になれるわけではない。教える技術と、話す技術が必要だ
難しことを易しく説明できなければ教育の効果は上がらない。たとえ話を、さらに理解させる手法も使わないと効果が上がらない。
教えるとは相手にわかってもらうことだ。相手の目や表情を見て理解しているか探る必要もある
話す技術も必要だ。単調な話は眠くなる。抑揚を持たせたり、大事なところを繰り返し表現を変えて話すことも必要だ。
話をするとき、最初の５分が大切だと言われる
話しに関心を持たせるには、最初が肝心と言うことだ。
話しに興味を持たなければ、人はその後テンションが落ちていく。結果として話は聞いてくれないことになる。
次に、教材の善し悪しでＯＦＦ－ＪＴの質も変わる
文字ばかりのパワーポイントもあきられる。例えば、パワーポイントをワードのように文字を沢山書く人の資料だ。
ポイントとなるキーワードを書いて、後は言葉で補足するのだ
文字数が多すぎると、受講者は文字を追うことばかりに力を使い、肝心の先生の話を聞く余力が無くなるからだ
写真やイラストを使うのも有効だ。写真やイラストは、見せるだけで数百文字分の情報がイメージとして伝えられるからだ
イラストというのは特に有効だ。強調したいところを、わざと強調して描けば更に効果が上がる
動画を使えば更に効果が上がる
文字よりも映像は多くの情報が含まれているからだ
教材作りにも力を入れて欲しい
最近は無料イラストもふんだんにある
日頃からこつこつとイラストを集め効果的な教材作りをして欲しい

OJTをうまく進めるにはコツがいる
人材育成や技術伝承の用語に「OJT」という用語がある
On　The　Job　Trainingを略した用語だ　現場で先輩などが新人を直接指導して人を育てる手法だ
現場で先輩が後輩に直接会話をしながら技術や技能を伝えていく
非常にいい方法だが上手に行うためには何点か注意点がある
OJTをやると時には、先生が生徒の目線で考えて話ができるかがポイントだ
相手はわかるだろうと先生が考えてしまって、相手の理解度も考慮しないでやみくもにOJTを進めると生徒が消化不良を起こす
結果、中途半端な理解のまま時間だけが経っていくことになる。かならず、相手が理解できたかを確認しながら前に進むこともポイントだ
生徒からの返ってきた答えで,OJTの理解の度合いはわかるはずだ　理解度をしっかり先生が把握しなければOJTはうまくいかない
もう一つは,計画を立ててOJT教育をすることだ。教えることに日々「関連性」を持たせて,順序立てて教えていくことだ
バラバラの知識を与えるより、関連性を持たせながら継続的にトレーニングをした方が効率が上がるからだ
その為には,先生は教えることをリストアップし計画表を作って実施していく必要がある
思いつきで教育をしていてはだめだと言うことだ
次に、「なぜ」を説明することだ
教える目的は何かを説明して、なぜこの知識が必要かと説明してあげると良い
もう一つ、OJTの先生になる人は「教える技術」を学んで欲しい
教えるにも技術がある。話し方にも技術がある　やみくもに話しても相手が理解しなければ教えたことにはならない
企業は、OJTの講師の人達にも事前に教育する必要がある　誰でも先生になれるわけではない
先生になってもらうには、最低限教える技術というのを企業は教育する必要がある
これを怠って、単にOJTをやっているのではうまく人は育たない
教える技術に関しては、いろいろな書籍なども販売されている
講演会などもある
OJTで教える立場にある先生は教える技術をまず身につけて欲しい
OJTをうまく進めるには、まず先生に教える知識のスキルアップが大切だ

仕切り板で起こる事故がある。
安全確保のため仕切り板を挿入するのであるが、挿入や取り外しで事故が起きては何にもならない。
一番単純なのは、仕切り板の挿入箇所を間違えるだ。うっかりでは済まされない。
計画段階でのミスや現場作業時でミスで多くの事故が起きている。
生きているラインで誤ってフランジをゆるめ始めてしまったなどという事例もある。
完全に脱圧や脱液が終わっていないのに作業者がフランジをゆるめ始め液が噴き出してきたという事例もある。
工事の着工許可も出ていないのに作業員が作業を始めてしまった事例だ。
現場説明を現地ですると、それで許可が出たと勘違いする協力会社員もいる。
社員が現場を離れたとたんもう作業を開始してこのような事故が起こることがある。
正式の仕切り板を使わず、強度の無いブリキ板を使って起こった事故事例もある。
１９７０年代当時はそのような事故が何件か続いた。
仕切り板を抜き取っていたときに摩擦熱で可燃物が着火した事例もある。
わずかに残っていた可燃性ガスに火がついたのだ。
仕切り板を抜き取るときはゆっくりと摩擦や火花が起こらないようにする配慮も必要だ
仕切り板挿入時誤って近くのボール弁のコックに手が触れ弁が突然開き液が噴き出したという事例もある。
ボール弁はハンドル廻しを外しておかないとこんな事故になる。
仕切り板を抜くとき圧があるのにまだラインは使用されていないと思い込み事故になった事例もあるhttps://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2015-200.pdf
ベテラン運転員だからわかるだろうと、情報を与えなかったことにより起きた事故だ
たかが仕切り板作業と思わないことだ。

HAZOPというのは1970年代にイギリスに始まった安全性評価の手法だ
日本に伝わったのは、10年後の1980年代だ
私の勤めていた会社でこの事故がきっかけで、ＨＡＺＯＰを始めるようになった。こんな1983／3／5の事故だ
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000148.html
廃液タンクの爆発事故だ。1970年頃に新設されたタンクで、窒素シールも設置されていた
窒素シールがしてあれば誰も爆発が起こるとは考えていなかった
廃液だから危険ではないという先入観もあったようだ
このタンクは、プロセスで使われるトルエンという溶剤を、循環しながら一時的に貯めるタンクだ
通常運転がうまくいっていれば、タンクにはトルエンと、水しか入ってこない
ところが運転中に二つのトラブルが同時に起きた
本来入るはずのない、過酸化水素という物質がタンクに入り込んだ
その後、運転操作でミスをして苛性ソ-ダを含んだアルカリ性の水を入れてしまった
過酸化水素はアルカリと混ざると混触反応を起こす。混触反応では、大量の酸素を発生させる
過酸化水素は、アルカリだと、酸素を発生するという混触危険性を理解していなかったのだ
酸素は、廃液中に含まれる過酸化物である「過酸化水素」とタンク内のアルカリ液とで発生した
廃液量が多く、しかも廃液から大量の酸素が発生し爆発混合気ができて爆発した事故だ
たかが廃液タンクだと思わないことだ
窒素シールがあるから大丈夫だと思い込まないで欲しい
現場の人達が知識や経験が無いと､事故の予見性を見抜くのは難しい
安全性評価をすれば事故を防げるわけではない。危険なことを見抜くには豊富な事故事例を知っておく必要がある
リスクを見抜けるには、事故に関係するキーワードが直感的に頭の中に出て来ないと難しい
この事故をHAZOPで解析してもらうと多くの人は、タンクに窒素シールがあるから大丈夫だという先入観を持つはずだ
廃液だからそれほど危険ではないという、先入観を持つ人もいる
HAZOPは先入観を持たないことだ
最悪の事態を常に考えなければ、事故は防げ無い
安全性評価はそんな甘い物では無い

ヒヤリ事故というのがある
事故には至らなかったというトラブル事例だ
ヒヤリハット事例は有効だということで多くの企業で、ヒヤリハット事例を活用している
集めるだけで有効活用できているかというとそうではない気がする
確かに、このヒヤリ事例は事故にはならなかったという貴重な情報の宝庫ではある
災害になるのをくい止めた事例もあるはずだ
装置の故障であれば、故障時の応急操作が適切だったはずだ 咄嗟の対応かもしれないがどう対応したかは貴重な情報だ
何故災害にならなかったかと言えば,ほとんどの場合事故回避の流れからわかるように,トラブル時の応急操作が適切であったからだろう
とはいえ、企業で本当にヒヤリハット事例がうまく利用されているかというと疑問点が多い
ヒヤリハット報告書の書式に問題点がある　単純に事実を書かせているのであれば、それは事故防止には使えない
「なぜ」ヒヤリでくい止められたが、情報と書かれていなければ事故防止に有効な情報とは言えない
たとえば、「もう一度チェックした」、「担当者に再確認した」、「すぐに作業を始めなかった」、「上司に再確認した」など
事故に至らないような何かの機転があるはずだ　その情報を引き出さなければヒヤリは生きてこない
ヒヤリハット活動をただやるのではなく、事故にならなかったキーワードを徹底的に抽出して欲しい
ヒヤリハットを報告する書式にも工夫をして欲しい
つまり、事故を防いだ「ワンポイントキーワード欄」を設けて欲しい
なにが、事故に至らなかったかを情報として取り出すことが大切だ
ヒヤリハット活動はただやるだけでいいわけではない、効果的に災害防止に結びつける情報を抽出することを考えて欲しい
ヒヤリハット事例を災害防止の貴重な情報源として捉えて欲しい
参考となる情報をいかに紹介しておく
厚生労働省の情報だ
https://anzeninfo.mhlw.go.jp/hiyari/anrdh00.html
企業が公表している情報だ
https://www.shinetsu.co.jp/jp/news/other/%E3%83%92%E3%83%A4%E3%83%AA%E3%83%8F%E3%83%83%E3%83%

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振動が原因で多くの事故が起きている
化学工場では多くの場所で振動が起きている
ポンプや圧縮機などはモーターを使うから必ず振動が起きる
工場にある設備はほとんどが金属でできている。金属は固くて上部なのだが、この固いことが事故につながる
柔らかければ、振動は吸収されるが、固ければ振動は吸収されず金属が損傷する
配管やフレキであれば亀裂が生じ漏洩する
振動の中でも注意しなければいけないのが。「共振」という現象だ
振動には周期がある。配管やフレキの長さによっては、振動の周期によっては激しく振動する現象がある
これを共振現象という
例えば、金属フレキの長さと共振する周期の波長が合致してしまうと、想定外の激しい振動現象が起こる
その結果フレキが振動で破れて事故になることもある
タービンの試運転時共振で事故が起きたこともある
http://www.shippai.org/fkd/cf/CA0000602.html
原子力発電所で温度計保護管の共振により事故も起きている
https://www.jstage.jst.go.jp/article/sicejl1962/37/3/37_3_189/_pdf
共振が起こると短時間に金属は破壊されることが多い
フレキやホースを設置するとき、振動周期と長さがちょうど合致すると共振という現象が起こる
フレキやホースのある場所の振動を確認して欲しい
温度計の保護管でも共振による破損事故も起きている
設計段階から共振をチェックして欲しい
共振現象ということにも関心を持って欲しい

電気設備が原因で事故が起こることがある。事故の原因は、様々だが接触不良と老朽劣化が多い
https://www.jstage.jst.go.jp/article/ieiej/29/8/29_612/_pdf/-char/ja
電気は電線を伝って流れる　つまりどこかで、電気装置と電線とつながる部分がある
そのつながる部分、いわゆる接続部に接触不良があると熱を持つ
温度が上がってしまうと、電線を包んでいる樹脂製の部分が溶けて燃えだしてしまう
電線の被覆は、難燃性のものもあるがコストが高いのでどうしても安い難燃性を持たないものが多用される
電線に火がつくと、最初はくすぶりながら周りに熱が広がっていく。そのうち、あっという間に周辺の電線に火がつき広がっていく
電線に油などが付着していると速いスピードで火災が進展する
電線を床の下にはわせる方式では、このケーブルダクトの中を見てみれば工場の電気火災に対する管理状態がわかる
2002年に宮崎県の化学工場で大きな電気火災事故が起きている
https://www.chem-t.com/cgi-bin/passFile/NCODE/10610
当時の安全担当者に聞いたことがあるが、工場の人達は、まさかケーブルが燃えるとは思っていなかったというコメントがある
大きな間違いだ　ケーブルが燃えると相当な発熱量がある　しかも、延焼するから広範囲に燃える大火災になる
プラスチックやゴムの燃焼熱量は、ガソリンの燃焼とさほど変わらないと言われているからだ
この電気火災では大火災となり周辺住民を大量に避難させる事故であった
通報が遅れたことも原因だ。課長が消防への通報指示はすぐに出したが、誰が通報するということが決められていなかった
誰かが通報したと皆が思い込んでいて、結果として通報が遅れてしまった
通報者を決めておかなかったのが、通報遅れによる被害の拡大につながった
もう一つ地下のケーブルダクトに大量の油があったことも要因だ
この工場では、機械に使われている油が地下のケーブルダクトに時間をかけて流れ込んでいた
ところが誰もその油が危険とは思い込んでいなかった。電気火花で当然油にも火が着いてしまった
時間が経ってからケーブルの接触不良が起こることもある
新設時のねじの締め付け忘れや、締め付けのもれが時間が経ってから問題を起こす
1970年代に会社に入った頃は良くケーブルの増し締め作業を定修時にしていたのを覚えている
２０年～３０年経過した電源設備は老朽化という問題もある
私のブログでも何回か電気設備の老朽化の話をしているので検索してみるといい
ネズミなどがケーブルダクトに侵入して事故になることもある。ケーブルをかじるからだ　ネズミ対策もしっかりと必要だ

長期にわたって設備を停めていると再稼働時事故を起こすことある。
企業活動の中で，設備を休止することもある。時間がたって再稼働したときに思わぬ事故に逢うこともある
今回過去に起こっている再稼働時の事故につていて紹介したい
東北大震災以降長期間停止した、原子力発電所を再起動していたときに起こった事故だ
九州の原子力発電所を再稼働してしばらくして蒸気が漏れたという事故だ
配管からの蒸気漏れだと言うことだったので、ガスケットの不良かと思っていた。
いつもよく見る世界のタンク事故情報を公開しているホームページを見ていたら、原子力発電所の蒸気漏れ事故の情報が記載されていた
２０１８年４月８日号の記事だ。写真もあるので興味のある方はみて欲しい。
配管の外面腐食に関する、診断法や維持管理のガイドライン等の文献等の紹介もあるので参考になるはずだ
http://tank-accident.blogspot.com/search?updated-max=2018-04-15T17:23:00%2B09:00&max-results=7
蒸気漏洩の原因はガスケットではなく、配管の腐食だと書いてあった、直径１ｃｍ程の穴が開いていたという。
蒸気の配管だから、当然保温がしてある
通常、蒸気を流していれば保温材の中は温度が高いから、保温材の中に雨水が入っても蒸発してしまう。
ところが、長期間蒸気を停めてしまえば保温材のすきまなどからしみ込んだ雨水などは蒸発せず配管を腐食させてしまったのだ
この原子力発電所は、約７年間という長期にわたって停めていたという。
蒸気配管の材質は鉄だった。腐食するには十分な材質だ。保温材の外側には、鉄が錆びたようなシミが付いていたという。
保温材を被った配管でシミが付いていたら、その場所で事故が起こる可能性があると思って欲しい。
鉄さびのようなシミであれば、内部で配管の腐食が進んでいると考えて欲しい。
もう一つ油のようなシミだ。配管の上のほうに油のようなシミがあるならそこから配管内部に油がしみ込んでしまったと考えて欲しい。
蒸気のような高温配管であれば、保温材にしみ込んだ油が温められ発火点を超え発火することがある。
油は新品の時の発火点と、古くなったものでは発火点が変わってくる。
過去の発火事故の文献などでは、油は古くなると発火点は新品時の２／３迄下がっている事例がある。
つまり、火が付きやすくなっているのだ。
更に、油は空気と触れて酸化するとき、酸化熱という熱を出すから保温材の中の温度は酸化熱も加わり相当高くなると思って欲しい。
現場をパトロールするときの感性を上げて欲しい。
たかが配管にシミが付いているだけだと思わないで欲しい。
保温材の中で何かが起きていると考え、早めに保温材を外して点検することが事故防止の基本だ。

FRPなどの非金属でできたタンクの天板から人が転落する事故がある
太陽の紫外線などで天板が劣化していて強度が無くなっているのに、それを知らずに人が乗ってしまうからだ
２０１１年８月千葉県の船橋で２人が塩酸の入ったFRPタンクに落ちて死亡事故が起きている。
http://spotjn.blog.fc2.com/blog-entry-8.html
http://saigaijirei.sblo.jp/article/54558107.html
大学の研究室でのＦＲＰの劣化について調査報告が以下のＵＲＬにある
http://www.cit.nihon-u.ac.jp/kouendata/No.39/6_MA/6-009.pdf
この事故以外でも過去に同様の事故が起きている。
http://www.kotobuki-grp.com/technology/pdf/topics1.pdf
FRPなどの樹脂でできているタンクは、古くなれば太陽の光などで劣化する
どんなことがあっても、天板の上には人を入れてはいけない。
ＦＲＰタンクを保有しているなら一度は上記の資料は読んで欲しい文献だ
昔、鳥取労働局がFRPなどの材質を使った塩酸タンクの事故事例と対策という文章を出している
参考になるはずだ
https://jsite.mhlw.go.jp/tottori-roudoukyoku/library/tottori-roudoukyoku/seido/ensan_taisaku2402.pdf
FRPなどの樹脂でできているタンクは、古くなれば太陽の光などで劣化する。どんなことがあっても、天板の上には人が乗ってはいけない
タンクへの転落防止には,タンクの猿ばしご付近にイラスト入りの転落注意の表示を取り付けて欲しい
厚生労働省のホームページにも事故事例がイラスト付きで載せられている
https://anzeninfo.mhlw.go.jp/anzen_pg/SAI_DET.aspx?joho_no=101319
ＦＲＰタンクからの転落事故は繰り返し起きている
FRPタンクを所有しているなら参考にして欲しい

ＨＡＺＯＰと言う安全性評価手法がある。日本で、この手法が使われ始めたのは１９８０年代だ。いまから４０年前だ
１９７０年代は事故が多発した。当時はまだ、事故が起きてから、原因と対策を考える時代だった
しかし、事故が起きてからでは遅い。事故が起きる前に、事故が起こる可能性を事前評価して事故の発生を減らしたいと皆が考えていた
そこに現れたのが、HAZOPという安全性評価手法だ。イギリスで開発された、安全性評価手法だ
仕掛けは簡単だ。プラントというのは、ずれが事故を引き起こすという所に着目している
温度が変われば、プラントのトラブルにつながる。圧力の変化も、トラブルにつながる
つまり、プラントでずれが起こると事故になるということに着目した安全性評価手法だ
まず、ずれが起きたとき、どんな悪いことが起こるか考える。ヒヤリで済むのか、漏洩か火災か爆発するのかを考える
ずれから悪いことが起こるシナリオを考えるのだ。つぎに、この悪いことに対して現状の安全設備がどうなっているのかを考える
まずは、異常に気づけるかだ。わかりやすく言うと警報があるのか無いのかだ。警報すら無ければ異常に気づけない
次は、異常に気づいたら事故にならないように対処できるのかを考える。人で対応できるならそれで良し
しかし、時間的に余裕がないなど人で対応できなければインターロックなど機械的安全装置が必要だ
このように、現状の警報や安全設備で事故が起きないかをシステマチックに検証していくのがHAZOPだ
この確認作業を配管一本一本、機器毎に確認していく。手間もかかる作業だが抜けがなければプロセスを網羅的にチェックできる
最近のHAZOPでは、さらに深掘りしてリスクベースで評価する手法も追加されている
機器故障確率やミスの発生頻度までも考察させている。ものすごく手間も暇もかかる手法になってきている
HAZOP導入当初の目的は、ずれから最悪の事態を予測して現状の設備で事故が防げるのかを簡便に評価していたはずだ
それがいつの間にか、人のミスの発生頻度、機械の故障確率など確率論的要素が追加され、時間を要する評価手法になってきている
限られた時間の中で、安全性は評価するしかない。HAZOPはやればいいものでは無い
HAZOPと言う物は、深掘りできるかも重要な要素だ
ずれから起こる、最悪の事態を直感的に予測する能力を常に研ぎ澄ますことにも時間を使って欲しい
機器故障確率や人のミスの発生頻度までも考察させている手法は時間がかかる。ずれだけで、リスクを簡便に摘出する手法も併用して欲しい

今から１０年前の2014年1月9日に三重県四日市で起こった熱交換器の爆発事故を覚えていますか
爆発により多くの人が死亡した事故です。
https://www.mmc.co.jp/corporate/ja/news/press/2014/14-0612.html
この事故は、多くの教訓を与えてくれています。
年末から年始にかけて長時間窒素でパージしていれば安全と考えていたことが事故につながりました
熱交換器に残っていた物質は乾燥させると危険な状態になる物質でした
ドライ窒素のようなの乾燥した気体では爆発感度がものすごく上がることが事故報告書にも記載されています
乾燥した、窒素でパージしたことが結果として事故の被害を大きくしました
窒素でパージすれば安全という、思い込みが事故につながっています
乾燥させると危険な物質も世の中には沢山あると考えて下さい
特殊な物質を扱っていたから起こった事故だと単純に捉えてはいけません。
熱交換器の開放時に起きた事故です
どこの化学工場でもやっている熱交換器の開放作業に関わる事故だととらえておく必要があります
熱交換器の蓋を開ける前に、無害化されているかがきちんと確認できるシステムになっていなかったことが事故になっていたのです
安全かどうかは経験則に頼っていたのでは駄目だと言うことです
本質的な意味で、化学工学的に安全だという作業マニュアルになっていなかったのです
長期の休み明けで、安全だということを確認する方法を明確にしておいてください
休み明けで起こる事故も多いからです
休み明けの現場確認をしっかりやってください

年始めに大きな地震だ　元旦のんびりしていたら、突然地震警報器が鳴り出す
我が家には、全国の地震を検知して警報を出す機器が３台ある
元旦16時過ぎ、3台ある警報器が突然なりだした　なんなんだろうとテレビをつけたところ能登の地震だ
昨年能登は旅行に行ったばかりなので、輪島や能登空港の姿をしっかりと思い出す
震度７はとんでもない地震だ
輪島の大火災は、やはり初期消火は地震ではうまくいかなければこうなると感じた
しばらくして原発の情報も伝えられた
やはり、変圧器の事故が起こっていた　幸い火災にはならなかったが絶縁油が漏れた
過去原発では変圧器の火災がおこっている
https://www.fdma.go.jp/publication/hakusho/h20/1/7/cat2/871.html変圧器は油を使う　油が漏れれば火災になる　原発で怖いのはこのこの事故の教訓は活かされていたのだろうか
原発は電気で冷却ポンプなどを動かして冷却している　電気がなければ冷却出来なくて事故になる
電気が来なくなることはものすごくこわい
2重3重に電源系統があるから安全だと行っているが、地震のようなケースではそれが保障できるとは言い切れない
最悪の事態というのは、必ずしも想定された範囲内で起こるとは限らない
人は今まで経験してきた範囲でしかものを考えられないからだ
元旦が明け、１／２になったら羽田で飛行機事故が起きた
考えられない事故だ
滑走路上で飛行機どうしがぶつかるなんて考えられない事故だ
同じ滑走路に飛行機が2機あれば起こる事故だ
ＧＰＳがあるこの時代、滑走路上にある機体と侵入してくる飛行機と瞬時にＡＩで検出して警報を出せないのだろうか
人である限りミスはする
ＡＩ技術などを使って少しでも事故をなくせる技術を早く導入していきたい
今回の事故でも、基本は誰かの人にミスだ
人のミスは、機械でなんとかするしかない
技術をうまく使っていきたいと考えた年始めだ

今年一年を見ても多くの事故が化学工場などで起こった
1月は千葉県での火災だ。バイオマス発電所の燃料貯蔵サイロで木質ペレットの自然発火と言う事故がある
https://www.daigasgps.co.jp/emergency/index.html　近隣で異臭が継続していた事故だ。
可燃物を大量に貯蔵すれば酸化熱で自然発火するリスクが存在する。石炭の自然発火事例も多い。原材料の貯蔵リスクを甘く見なことだ。
4月　新潟にある化学企業で火災が発生した。その後も事故が続いた
https://www.uxtv.jp/ux-news/%E7%81%AB%E7%81%BD%E3%81%AA%E3%81%A9%E7%9B%B8%E6%AC%A1%E3%81%90%E3%83%87%E3%83%B3%E3%82%AB%E9%9D%92%E6%B5%B7%E5%B7%A5%E5%A0%B4%E3%81%A7%E5%AE%89%E5%85%A8%E5%AF%BE%E7%AD%96%E3%82%92%E7%A2%BA%E8%AA%8D/
6月には新潟のこの企業で配管を電動ノコで切断中爆発死亡事故が発生した
https://www.youtube.com/watch?v=4bTnVhvFEPw
その後事故の中間報告が出されている　https://www.denka.co.jp/storage/news/pdf/1181/20231122_denka_omi_interim_report.pdf
窒素などで乾燥させると爆発感度が上がる物質が存在していたという
7月に四国にある化学企業で塩素が漏れる事故が発生した。https://newsdig.tbs.co.jp/articles/-/591310
8月には実験中に爆発事故が起きている　https://newsdig.tbs.co.jp/articles/-/630454?display=1
8月にボイラーの爆発事故が起きている　https://www.nikkei.com/nkd/disclosure/tdnr/20230830548152/
https://kuni2.com/mitsubishi-paper-mills-hachinohe-plant-boiler-explosion-accident/
ボイラーの事故は、たびたび起きているが事故の情報というのは公表されない。危険物でも無く。高圧ガス設備でも無い。
労安法の規制を受ける設備だ。ボイラー協会などが情報を持っているが、なかなか積極的に情報を公開していはいない
8月倉敷のコンビナートで落雷火災があった。https://www3.nhk.or.jp/news/html/20230823/k10014171391000.html
9月タンク爆発事故がある　https://www.youtube.com/watch?v=YnGelX90JbU
11月徳山で工場爆発があった　死亡事故なのに、その後情報は公開されていない　https://www.tosoh.co.jp/news/info/2023/20231108.html
11月名古屋で電気集塵機による火災があった　この企業はすみやかに事故の原因を公表している
https://www.nissanchem.co.jp/news_release/news/n2023_11_17.pdf
企業によって事故の情報の公表のしかたが大きく異なる
真摯に情報を公開する企業もあれば、今後関係省庁と連携し調査していきますと書いただけで何らその後情報を公開しない企業もある
事故の原因を公開してくれた企業に感謝したい。事故を防ぐには、事故から学んだ情報が必要だからだ

過去の石油や化学工場の事故事例を見ると,世の中では10年周期で大きな事故が起こっている
10年も経つと,人も技術も,環境も変わってくるからだ
長い間事故が無いと企業は安全だと思い込んでしまう
経営者も､管理者も､現場で働く従業員も皆そうだ
事故が無ければ安全と考えるのは当たり前のかもしれないが、たまたま事故が起きなかっただけである
事故の芽は常に企業の中にある
老朽化などは典型的な例だ。新設の機械は事故は起きないが､やはり時間が経てば機械は壊れて事故を起こす
ベテランが退職していけば、組織の実力は落ちる　技術伝承はしていると思っても､全ての技術は伝承できない
文書化できないこともある　いわゆる､文字に書けない暗黙値といわれる技術や技能は沢山ある
技術や技能は人が退職すれば失われていくものは多い
人に技術有りだからだ
企業は成長して存在意義がある　成長をつかさどった人は常に年を取り退職していく
ベテランがいなくなれば企業の技術力や安全力も低下する
事故が起こるのはそれに気づかないからだ
いままで大丈夫だったは通用しない　企業の安全を守るにはかなりの努力がいる
事故が起きるのは､企業への警鐘だ　そろそろ手を打ちなさいと警鐘しているのだ
自分たちでなんとしようと思うのは大切だが、スピードが大切だ
世の中に色々な技術を持っている人は沢山いる
その人達の力を借りることだ
いわゆる安全のプロの力を借りて早く問題を解決することが企業の存続につながるのだろう
暗黙知と言われる分野は技術伝承が難しい
事故は必ず起きる
事故を防ぐのは,なぜ事故が起きるのかを知らないからだ
事故が起きるメカニズムを知って欲しい

フォークリフトのエンジンは、着火源となることがあると思っているだろうか
可燃物を取り扱うようなところでフォークリフトを使うことはある。
たとえば廃油などを扱う工場では、廃油はそれほど危険ではないと思っている人も多い
だから、廃油処理関係の工場では事故が繰り返し起こることがある
廃油そのものの引火点は、それほど低くないが廃油を処理するときには
メタノールという可燃性の液を使うことがある
メタノールは、引火点が低く着火源があれば簡単に火がつく
２０１９年３月１７日に廃油の処理工場でこのような爆発死亡事故が起こっている
http://tank-accident.blogspot.com/2017/03/3.html
この事故は、ポンプ出口側にに取り付けてあった樹脂製ホースが外れ
可燃物の混ざった処理中の廃油が流れ出した
従業員が、近くにあったホークリフトのエンジンをかけ退避しようと動かし始めたところ
それが着火源になり爆発した事故だ
エンジン点火用の装置の火花が原因のようだ
危険物保安技術協会から、詳しい報告が出ているので
それも参考にして欲しい
http://www.khk-syoubou.or.jp/pdf/magazine/187/kikenbutsu_jikokanren_info01.pdf
工場内でなにもトラブルがないときは安全かも知れないが
可燃性ガスが万一発生した時には、フォークリフトなどの車両は着火源と考えて欲しい
安易に動かさないことだ
可燃物を取り扱う工場では、防爆のフォークリフトも販売されているので導入を検討しておくことだ
フォークリフトが着火源になることもあると思って欲しい

コンビナートにある計器室を見たことがあるだろうか
コンクリートでできた丈夫な建物だ
爆風にも耐えられるように、頑丈なコンクリートでできている
化学プラントがある方向には、窓は取り付けられていない　過去に窓から爆風が吹き込んで事故になったことがあるからだ
万一爆発が起こっても、計器室内に爆風が入らないように製造プラント側に窓がない仕様になっているのだ
外国では過去に爆発で、計器室が爆風で大きな被害を受けたことがある
その教訓が日本にとり入れられているのだ
1974年イギリスで大きな爆発があった　その時計器室が大きな被害を受け沢山の死傷者が出た
http://www.shippai.org/fkd/cf/CB0058048.html
化学プラントがある方向にガラスの窓があったことから爆風をもろに計器室内で受けた事故だ
これを教訓に、プラント側には窓は作らないのが世の中の流れとなった
こんな巨大な爆発事故もある
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/30/2/30_122/_pdf/-char/ja
ケーブルダクトを通って計器室に火が入りそうになった事故だ
この事故の教訓から、ケーブルダクトの延焼防止なども強化された
計器室は地面より少し高めに作られている。密度の重いガスが漏れて地上を流れてきても計器室内に流入しないようにしているのだ
さらに、計器室内はわずかに加圧している。室内の圧力を少し高めているのだ
工場で万一有毒なガスが漏れても、計器室内に入り込んでこないような設計をしているのだ
人は過去の失敗に学ぶという
先輩方の失敗に学び今の設備はできていると思って欲しい
過去の失敗事例をこつこつと学んで欲しい

ガスケットで起こる事故は多い。ガスケットのことはパッキンとも言われる
材質を間違えるという事故の形態も多い
ガスケットは、温度、圧力、耐食性を総合的に判断して最適の物を選定する
ところが、これらの条件を考慮せず選定して事故になることも多い
一つは、温度などの条件を甘く見たというケースだ
本来なら最悪の条件でガスケットの選定を考えるべき所を通常の運転条件で判断していたケースだ
サイズを間違える事故事例も多い。取り付けた物の面圧が足りず、漏れたという事故も多い
ガスケットは見かけは似ていても材質が違うものも多い
しょっかりと荷札などを付け識別管理をしなくてはいけないのに、それを怠っていたことで起こる事故も多い
倉庫などでの管理をしっかり行うことだ
仮ガスケットで起こる事故も多い
定修工事中に、洗浄作業をする際、本来の材質要理はグレードの低い仮ガスケットを使うことがある
例えば水洗浄する為に安価なシートガスケットを使う
本来なら、運転にはいる前にこの仮ガスケットを取り外し正規のガスケットに戻すはずだ
ところがうっかり仮ガスケットのままスタートしてしまい事故を起こす事例も多い
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000186.html
仮がガスケットの管理をしっかりやって欲しい
仮ガスケットであることが目立つような表示をつけるなどして事故を防いで欲しい

HAZOPという安全性評価ツールがある。どんな、安全性の評価をしようと、見落とすこともある
そこそこの安全対策では、１００％事故が防げるわけでは無い
例えば、警報があるから事故に気づき、事故は起こらないと考えたら大間違いだ
警報はあっても、聞き漏らすこともあると考えなくてはいけない
通常運転で、なにもトラブルが無いときなら警報を見落とすことも無いかも知れない
ところが、スタートアップや停止作業時では警報がいっぱい鳴る時などでは見落とすこともあると考えた方が良い
スタート時に、警報を見落とし加熱炉内の炉床が火災事故になった事例があるので紹介しておく
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2014-217.pdf
加熱炉は、元々は燃料ガスによる単独の炉だったのだろう
あるとき、プロセス内で発生する排ガスを有効利用し炉で燃焼しようと考えたようだ
蒸留塔のリフラックスドラムから発生するガスを、この加熱炉に引き込んで燃焼させ有効利用しようと設備改造を行った
この廃ガスを燃料として有効利用していたようだ
ところが、プラントのスタート時リフラックスドラムの液面がHIレベルを超えているのに警報を見落とした
ダラム内の液が、結果としてオーバーフローし、ベンドガスラインを通って加熱炉内に流れ込んだ
流れ込んだ液は、燃焼性の高い液だったので加熱炉内で異常燃焼が起こって事故になってしまったのだ
警報で事故を防止する手法は、人に大きく頼る安全性手法だ
人が１００％警報を認識するという保障は無い
HAZOPの信頼性を上げるには、人が警報を見落としても安全かを考えて欲しい
人が異常に気づかず重大事故になるならインターロックを追加する対策を考えて欲しい

2023年6月新潟県にある化学工場で配管切断工事中に死亡事故が起きた　作業員1名が死亡したという
https://www.niigata-nippo.co.jp/articles/-/234041
https://www.denka.co.jp/storage/news/pdf/1140/20230614_denka_omi.pdf
事故には予兆があると言われるが、今年４月に入って何度も火災事故が起きていた
消防の立ち入り検査も受けていた。https://newsdig.tbs.co.jp/articles/-/457858?display=1
数年前にも工事で事故を起こしている。https://www.denka.co.jp/storage/news/pdf/762/20200907_denka_omi.pdf
2023年6月起きた配管切断工事中の死亡事故の中間報告が先日企業から公表されていた
https://www.denka.co.jp/storage/news/pdf/1179/20231122_denka_omi.pdf　
https://www.denka.co.jp/storage/news/pdf/1181/20231122_denka_omi_interim_report.pdf
事故の要因を要約するとこうだ。乾燥すると爆発する危険な物質が配管内に残っていた
乾燥すると危険なことはわかっていたので，事前に水で湿らせて洗浄はした
しかし、水があると配管切断時液が噴き出すとリスクもあるので安全の為に窒素で再度パージした
誰でも，窒素でパージすれば安全と思い込む。ところが、この危険な物質は乾燥させると危険な状態になる物質だった
一度水で洗浄したから，湿らせて大丈夫と思い込んでいたようだ。しかし、配管内を窒素でパージしたことにより乾燥してしまった
配管を電動のこぎりのような道具で，切り始めたとき当然摩擦熱というのが発生する。１００度ぐらいだったようだ
配管内に残っていた危険な物質は。100度ぐらいで発火する物質だった
火がついて配管内を炎が逸走した。配管の一部に、この危険な残渣が残っており炎で爆発的な現象が起こり配管が吹き飛んだ
これにより，近くにいた作業員が死亡したという事故だ
乾燥させると危険な状態になる物質が関係する事故だ。窒素でパージしたことで，乾燥状態になり爆発したのだ
窒素でパージしたから安全と思わないで欲しい。乾燥させると危険な物質も沢山あるからだ

ＨＡＺＯＰと言う安全性評価手法がある
日本で、この手法が使われ始めたのは１９８０年代だ。いまから４０年前だ
１９７０年代は事故が多発した。当時はまだ、事故が起きてから、原因と対策を考える時代だった
しかし、事故が起きてからでは遅い。事故が起きる前に、事故が起こる可能性を事前評価して事故の発生を減らしたいと皆が考えていた
そこに現れたのが、HAZOPという安全性評価手法だ。イギリスで開発された、安全性評価手法だ
仕掛けは簡単だ。プラントというのは、ずれが事故を引き起こすという所に着目している
温度が変われば、プラントのトラブルにつながる。圧力の変化も、トラブルにつながる
つまり、プラントでずれが起こると事故になるということに着目した安全性評価手法だ
まず、ずれが起きたとき、どんな悪いことが起こるか考える。ヒヤリで済むのか、漏洩か火災か爆発するのかを考える
ずれから悪いことが起こるシナリオを考えるのだ。つぎに、この悪いことに対して現状の安全設備がどうなっているのかを考える
まずは、異常に気づけるかだ。わかりやすく言うと警報があるのか無いのかだ。警報すら無ければ異常に気づけない
次は、異常に気づいたら事故にならないように対処できるのかを考える。人で対応できるならそれで良し
しかし、時間的に余裕がないなど人で対応できなければインターロックなど機械的安全装置が必要だ
このように、現状の警報や安全設備で事故が起きないかをシステマチックに検証していくのがHAZOPだ
この確認作業を配管一本一本、機器毎に確認していく。手間もかかる作業だが抜けがなければプロセスを網羅的にチェックできる
最近のHAZOPでは、さらに深掘りしてリスクベースで評価する手法も追加されている
機器故障確率やミスの発生頻度までも考察させている。ものすごく手間も暇もかかる手法になってきている
HAZOP導入当初の目的は、ずれから最悪の事態を予測して現状の設備で事故が防げるのかを簡便に評価していたはずだ
それがいつの間にか、人のミスの発生頻度、機械の故障確率など確率論的要素が追加され、時間を要する評価手法になってきている
限られた時間の中で、安全性は評価するしかない。HAZOPはやればいいものでは無い
HAZOPと言う物は、深掘りできるかも重要な要素だ
ずれから起こる、最悪な事態を直感的に予測する能力を常に研ぎ澄ます方にも時間を使って欲しい

車のバネを製造する工場で爆発事故が起きた
この事故でトヨタの工場が停止するなど大きな影響がでたという
トヨタは在庫を持たない主義だから影響は甚大だった
https://www.tokai-tv.com/tokainews/article_20231026_30863
トヨタの国内８工場13ラインが稼働を停止したとのことだ
このように、生産トラブルが起こると大きな影響を及ぼすこともあるのが今の現状だ
労災自体は軽症で済んだ乾燥炉の爆発事故ですが、顧客の事業継続に多大なる影響を与えてしまった事故だ
乾燥炉の爆発原因はこうだ。通常、燃焼室のバーナーで作り出した熱を乾燥炉へ送り込んでいる
ところが、燃焼室と乾燥炉の間を循環しているダクトのフィルターの目詰まりが起きてしまった
目詰まりの原因は、近くで粉塵が出るような設備の撤去工事が行われていたからだ
工事の粉塵で、フィルターが詰まり、結果として空気循環が悪化したことにより、
燃焼室内の温度が上がりすぎた。温度が高くなったことから、運転対応としてバーナー燃焼用の空気供給量を抑えたところ
燃焼室から不完全燃焼のガスが発生、乾燥炉内に流入、蓄積するような状況となった
その後、炉内温度が下がり過ぎたため、バーナーへの空気供給量を増やす対応をした
当然、一気に燃焼量が増え、バーナーの火が強まり、乾燥炉内に溜まっていた不燃ガスに到達し引火して一気に爆発したようだ
最初のきっかけは、隣接エリアでの撤去工事で発生した粉塵の影響でフィルターが目詰まりしたことだ
次に、炉の温度変化に対し運転操作がうまくいかず不完全燃焼から爆発に至ったというわけだ
火が消えていれば、安全に停まるようなインターロックは持っていたはずだ。つまり失火検知機能だ
不完全燃焼時の対応は、たぶん人に頼るところが大きかったのかも知れない
他社でも空気ダンパーの急変などで同様な事故も起きている
トラブルが起きたときは安全に停めた方が事故にはならない　生産優先だったのかも知れない
乾燥炉を持っている企業は参考にして欲しい事故事例だ

ＡＩというツールに世の中関心が集まっている
コンピューターがなせる技だ
1980年代日本でもコンピューターが登場した。ＮＥＣが８００１という機種をパーソナルコンピューターとして販売し始めた
ＢＡＳＩＣという言語でプログラムをつくり色々なことをやり始めた
私の務めていた企業でも、化学工場のメンテナンス計画をプログラミングしたのを覚えている
記憶できる量も、フロッピーデスクで１Ｍバイトだったと覚えている
この頃化学工場でもＤＣＳという道具を使い始めた。外部記憶容量はまだ２０Ｍバイトだった気がする
そのころ人工知能という言葉がはやり始め、チャレンジしてみたがやれることに限界があった
自分の知っている情報の範囲内で答えを出す方式で、まだまだ連想して答えを出す方式ではなかった
つまり使える情報は自分の情報だけだったからだ
ところが昨今のように、クラウドなどのシステムができたことによる取り扱える情報量が無限になった
おまけに翻訳システムも進化したので、海外の情報も自動翻訳して知識の一端として使えるようになった
このクラウドというインターネットシステムが使えるからこそ昨今のＡＩが効果的に使えると考えていいのだろう
ただクラウドにある情報は、著作権の壁を越え勝手に使われているという現状がある
一度クラウドにあげてしまうと著作権はあるようで無いと思った方がいい
この法律の壁を越え無限の情報を手に入れられるシステムがあるから急速にAIが成り立っている
今の世の中膨大な情報を簡単に手に入れられ、推論に使えるからだ
ビックデーターも手に入れられれば、更に分析能力は高まる
自分の持っている情報を対価も得ずに盗み取られるのがAIでもある
知的財産を持つ人は、AIと上手につきあうことも考えて欲しい
巨大AI産業だけがどんどん利益を得ていく構図だ
個々人の持つ知識が正当に評価され、対価が得られるAIであって欲しい

２０１６年１０月にドイツにある大手化学会社BASFで死傷者の出る大きな事故が起こっている。
何人もの人が亡くなり、数十人もの負傷者が出た。
https://blog.knak.jp/2016/10/basf-ludwigshafen.html
https://www.dw.com/en/cause-of-deadly-explosion-at-basf-chemical-plant-in-ludwigshafen-remains-unclear/a-36072867
原因は、何本もの配管が通っているパイプラインで誤って生きている配管を切断して漏れた油に火が付き爆発した事故だ。
BASFといえば１００年以上の歴史ある化学会社だ。アメリカのDUPONなどともならび安全管理には厳しい会社であるはずだ。
誤って生きている配管を切るという事故は、日本でも繰り返し繰り返し起きている。
私も、撤去工事で工事業者が生きているメタノール配管を切りヒヤリとしたことがある。
幸い着火はしなかったが、いまでも、もし火が付いていたらどうなったのだろうとおもう重大ヒヤリだ。
日本でも、工事は工事業者任せになっていないだろうか。
安易に現場の立ち会いを減らすとこのような事故はおこる。
発注者側の管理体制がどうなっていたのかを知りたいところだ。
ある英文記事を見ていたら、着火源は近くでさび取りをしていた火花という情報もある。
パイプラインの中で、ごく近い位置での同時並行作業が招いた事故なのかもしれない。
運転中の火花の出る工事は、しつこい位に現場管理を行うことだ。
いくら立派な工事計画が立てられていようとも、現場でそれが守られているかを管理していない限り事故は起こる。
安全担当者はしつこいくらいに現場を回ることだ。
海外で起きている事故の情報はほとんど手に入ることはない
参考までの２０１６年に海外で起こっている主要タンク事故を紹介している文献がある
https://www.jstage.jst.go.jp/article/hpi/55/3/55_121/_pdf
世界中でとんでもない事故が繰り返し起きているということだ
過去の事故事例に学んで欲しい

フィルムデトネーション現象という言葉を知っているだろうか。
爆発より威力の高いものを爆轟（ばくごう）と呼んでいる。爆轟とは、英語でデトネーションと読んでいる。
フイルム状に爆轟が起こることをこの、フィルムデトネーションと呼ばれる。
https://www.youtube.com/watch?v=RVXUbYSm_yY
配管の中にたまったフィルムのような薄い油状のものに火がつき激しい爆発が起こることを一般的にいっている。
いわゆる、高圧圧縮機などの潤滑油が、吐出側の配管に付着している状態で配管内で爆轟を起こす現象だ。
日本では昭和58年に起こった事故が、失敗百選で公開されている。
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000196.html
学会誌安全工学にもこんな文献が公表されている。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/24/3/24_165/_pdf/
高圧の空気圧縮機を持っている企業の方々は一度読んでほしい。
空気は高圧になると、強力な酸化剤になる。圧縮機に使われる、潤滑油は可燃物だ.使っているうちに、油は劣化する。
劣化すれば当然発火点は下がるから、火がつきやすくなり着火すればフィルムデトネーションと呼ばれる爆発的な現象が起こることがある。
実験室や研究室でも、空気圧縮機は使われているはずだ。
ベビコンを含めた空気圧縮機には、給油式タイプと無給油式タイプの２種類ある。
そのうち、給油式タイプのものを使用している場合には、取扱説明書には定期的な清掃、点検が必要だと書いてある。
なぜなら、長時間使用しているうちに潤滑油の劣化物が配管の内側に膜状にこびりつく
そこに静電気とか断熱圧縮あるいは自然発火など何らかの着火源が発生した時に、爆発する恐れがあるからだ。
潤滑油のフィルムデトネーションを意図してのことだが、そこまで読み取れる人は少ない。
フィルムデトネーションと呼ばれる現象がおこれば、機械の損傷はもちろんのこと、配管が噴破するなどして人身事故につながることもある。
フィルムデトネーションという現象も知っておいて欲しい。
最後にある潤滑油メーカーのホームページに空気圧縮機の発火事故という情報もあるのでこれも是非見て欲しい。
https://www.juntsu.co.jp/qa/qa0706.php

化学プラントの製造装置であれば運転圧力は気になるところだ
圧力が高い高圧機器であればかなり気をつかうところだ
化学プラントの機器は配管でつながっている
圧力に応じて耐圧性能に値する金属材料が選定される
化学プラントは順調に運転されていれば問題は無いが、当然運転トラブルは起きる
運転トラブルの中で怖いのは吹抜けと呼ばれる現象だ
高圧の機器から低圧の機器へ液やガスが吹き抜ける現象だ
低圧側の耐圧性能を越える流体が流れ込めば、低圧機器は簡単に破壊する
一般的に、機器は安全率を見て約3倍の圧力がかかっても破裂しないように設計はされている
しかし、設計圧力の３倍を超えるような圧力が加われば機器は破壊される
過去の事故事例を見ると、4倍以上の圧力がかかれば破壊されている
これからわかることは、HAZOPなどで安全性を評価するときにも圧力差があるプロセスにはこの吹抜けをしっかり調査する必要がある
つまり、プロセスの中で、上流または下流側の運転圧力がおよそ3倍を超えるようなプロセスではこの吹抜けをしっかりとチェックすることだ
吹抜けで機器の破損が起こっている事例は沢山ある
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/30/1/30_57/_pdf/-char/ja
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00149_s.pdf
この事故は,155MPaの高圧ドラムから0.9MPaで運転する低圧ドラムに吹抜けドラムが破裂した事故だ
死者こそ出なかったが,損害額は当時の価値で１１９億円だ
原因は吹抜けに気づかなかったことだ。液面計は沢山あったが,アラームを見落とした
インターロックはあったが、液面計の誤作動も多く配線を外していたという
つまりインターロックは作動しないまま長期間放置されていたという重大な過失があった
さらに、低圧ドラムの安全弁も火災の輻射熱しか想定しておらず,吹抜け対応で設計されていなかったと言う
設計段階のミスと安全装置の運用管理で失敗した事故だ
リスクマネージメントでもこの圧力差を見落とさないで欲しい

圧力のエネルギーを甘く見ないで欲しい

工場内の敷地にある子会社で事故が起こることがある
事故が起こってしまえば、親会社も、責任を追求される
子会社化や分社が進んだのは、1980年代後半だ。その頃日本経済はバブル経済が破綻し企業の更なるコストダウン化が進んだ
製品の製造には、複雑な製造機能もあれば、単純作業の製造作業もある
原料の受け入れや、製品の移動運搬、貯蔵の業容は別会社化や下請け化が進んだ
企業は少しでもコストダウンしたいから、単純と思われる作業はコストの安い手法を採用する
請負という作業形態もある。子会社化や分社化という手法も使われる
コストは安くなるが、安全管理というレベルはそれ相応に下がる　安全はただではない。安全にはお金がかかるからだ
請負側や子会社や分社した組織に親会社並みの専門知識を持った技術者は確保できないのが現実だ
では、親会社が安全面をフォローすればいいと思うがそう簡単にはいかない
親会社とて、潤沢な人材を持っているわけではない。その結果、子会社で事故が起きるようになる
製品を入れた移動式タンクで静電気が原因で起こった事故がある
アース不良で静電気で粉塵爆発が起きた事故だ
https://blog.knak.jp/2010/04/post-724.html
固定式のタンクなら、しっかりと接地がなされ静電気事故のリスクは低い
ところが、移動式であれば接地がおろそかになるというリスクを甘く見ていて起きた事故だ
タンクが塗装されていれば、接触不良も起きやすい
事故後、親会社である発災企業から再発防止策が公開されている
https://www.sumitomo-chem.co.jp/news/files/docs/20100512_1.pdf
参考にして欲しい
生産機能を細切れにし、安全管理の責任をあいまいにすると事故も起きるということだ
子会社化、分社化すれば、安全管理の機能は落ちる
そこをどう補っていくかもしっかり考えて欲しい
人に技術有りだ
最近は企業のDX化が話題になる
しかし、企業活動というものは、単純にAIやIOTで補えないものも沢山あると思って欲しい

化学プランは配管だらけだ。小さなプラントでも数千ｍ、大きくなれば数万ｍもの長さがある
つまり。対象となる配管が大量にあると言うことだ。腐食に対し検査はするものの全数検査ではない
重要なところの抜き取り検査が主体となる。結果として、想定していなかったところから漏れて事故になる
配管の肉厚検査をしても、数センチ離れれば状況は違う 局部的な腐食も起こるからだ
では、放射線検査で写真をとって平面的に見ればいいのだが、点で検査する超音波検査などに比べコストがかかる
腐食漏洩事故は、２種類ある。外面腐食と内面腐食だ。
やっかいなのは保温を被せた配管だ。保温材の中に入り込んだ水で徐々に腐食が進行する
保温材をはぐってみないと腐食状況がわからないので対応が難しいところがある

化学災害事例を見て見ると、配管の腐食漏洩事例が多い
保温材や保冷材を被せている配管での事故事例が多い
間欠運転であれば、配管に液などが流れていたり、いなかったりするからおこる事故の形態もある
温度のある流体であれば、配管が冷えたり、熱くなったりを繰り返すのだ
冷えれば、空気中の水分が結露する。保温材や保冷材のすき間を通って配管表面に水分が侵入する
時間が経てば、配管の外面腐食が起きて穴が開くのだ
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2010-028.pdf
間欠運転で使用する配管は、保温や保冷材にすき間がないかをしっかり見て欲しい
結露で配管腐食事例は多いからだ
間欠運転でもう一つ配管で気おつけなければいけないのは、スラッジだ
連続的に流体が流れていれば、スラッジは溜まりにくいが、間欠運転だとどうしてもスラッジが配管内部に溜まりやすい
配管の立ち上がり部などにスラッジは溜まることになる
腐食性の物質が含まれていれば、スラッジ部で濃縮されたりして腐食速度は上がる
気づかずに運転していると突然穴が開いて噴き出す事例も多い
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00082.pdf
間欠運転だからと行って、管理密度を下げないで欲しい
連続運転や間欠運転で起こる事故要因にも目を向けて欲しい

安全配慮義務という言葉がある　誰が誰に対する義務かというと、【労働契約法第5 条】ではこう定めている
「使用者は、労働契約に伴い、労働者がその生命、身体等の安全を確保しつつ労働することができるよう、必要な配慮をするものとする
」使用者とは、賃金を払う人だとこの法律では定めている。つまり、雇用主と労働者の関係で求められる義務ということになる
労働契約法と、労働基準法とは異なるので注意が必要だ。労働契約法とは、民法だ。刑事罰のような罰則は無い
労働基準監督署の行政指導の対象でも無い。しかし、安全配慮義務を怠ると損害賠償請求を起こす根拠となる
民事上の損害賠償請求を、使用者は求められることになる。使用者と労働者の関係であれば化学企業の中でも安全配慮義務は存在する
化学工場で労働者が機械に巻き込まれたりすれば、安全配慮義務違反という問題も発生する
労働安全衛生法という法律がある。この法律は、事業者（会社）が守るべきこと及び労働者が守るべきことを規定している
事業者が機械を設計する際安全を配慮した設計をせず法律も守っていなければ、安全配慮義務違反にもなる
刑法の法違反は刑事罰で処分されるし、民法上の安全配慮義務違反は民事裁判等で審議される
では、化学企業が装置を停止して、建設業などの協力会社に定修工事を発注するときは安全配慮義務は生じるのかどうかである
発注書は、元請け企業に発注する。元請けは、下請けに仕事を発注するのが建設業などの形態だ
工事で、下請けの労働者が怪我をしたとしよう。
化学企業は、怪我をした労働者の使用者では無い。では、安全配慮義務は生じないかというとそうはいかない
たとえば、下請けの労働者は、化学物質で薬傷を負ったとしよう。発注者は、作業をする労働者が薬傷などを負わないような配慮が必要だ
例えば、装置や配管などの薬液を抜き、十分な水で洗浄を行い安全な環境を確保する必要がある。
それを怠っていれば、安全配慮義務違反から逃れることはできない
発注者は、使用者では無いから安全配慮義務は問われないと思わないで欲しい
多層の契約形態であっても、労働者の安全に関わる事項であれば、上流である発注者までその責任が及ぶことがある
安全配慮義務に関する法令や違反事例については、勉強しておいて欲しい
https://www.oreyume.com/column/p-cat-02/9449/
https://www.irric.co.jp/risk_info/worker/31.php
イラスト出典　https://www.think-sp.com/2013/08/19/kikikanri-anzenhairyogimu/
協力会社が作業するに当たって安全な環境を発注者が提供できていなければ、安全配慮義務を問われることもある
化学企業も人がどんどん減ってきている。事故や災害を自ら経験した人も既に退職している
協力会社に振り向けられる、マンパワーや時間も減ってきている
とはいえ、いかに安全な環境を提供できるかしっかりと発注者は考えて欲しい

工事の安全管理の中で、「縁切り」という重要な作業がある。危険な物を遮断する作業だ
工場には、危険なものが沢山存在するから、この作業は非常に重要だ。
可燃物が外に出てきてしまえば、火災になる。毒性ガスや、窒素などが漏れ出せば、人は中毒になったり、酸欠になる。
化学工場などは、色々な装置と配管でつながれている。
万一配管を伝って、これらの危険な物が漏れ出せば事故になるから、この縁切りという作業が必要になる。
つまり、「縁切り」とは危険なものを確実に遮断する作業だと考えて欲しい。
配管のフランジ部などに、仕切り板(ブランク版と呼ぶこともある）といわれる金属製の板を挿入して遮断するのが一般的だ。
手動弁を閉めて、縁切りする方法もあるが、バルブは漏れることも考えておく必要がある。
したがって、手動弁を使う場合は２つのバルブを同時に閉めておく必要がある。
つまり、２重にして縁切りの信頼性を確保する方法だ。
一番危ないのは、手動弁ではなく自動弁を使う方法だ。しかも、自動弁を一つだけ使って、縁切りする方法だ。
自動弁が突然開いてしまえば確実な縁切りとはならない。人が間違って、弁を動かして開けてしまうこともあるからだ。
計装空気などで動く自動弁であれば、空気が停止すれば動き始めて弁が突然開いてしまうことがある。
自動弁が意図せず開いてしまうと、可燃物や危険なガスが外に漏れ出し重大な事故につながる。
このような事故は繰り返し起こっているのだが、案外知られていない。
公開されている以下の出典を見て過去の事故事例を勉強して欲しい。
１９７３／１０／８　停電で誤って生きている反応器の自動弁を開き４人死亡　http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000146.html
１９８７／１２／１０　自動弁一つで縁切りしていてタンク事故　http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000086.html
１９８９／１０／２３　アメリカで２３人死亡　https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/30/2/30_122/_pdf/-char/ja
１９９４／４／１４　大口径自動弁で縁切りして漏れ出し　http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000006.html
２００３／７／９　一酸化炭素漏れ出しによる中毒事故　http://www.joshrc.org/~open/files/20031118-001.pdf
２００７／１２／２１　高温油漏洩火災で４人死亡事故https://www.jniosh.johas.go.jp/publication/pdf/saigai_houkoku_2016_10-2.pdf
自動弁一つだけで縁切りをすることは、大変危険だと仲間にも伝えて欲しい

有機溶剤に関して,今まで爆発や火災という切り口ではブログを書いてきた
しかし,中毒などの健康障害という切り口ではコメントはしていなかった
有機溶剤は確かに燃えるから爆発火災というリスクは存在する
有機溶剤は便利な液体だ。色々なものを溶かすという性質がある
水で溶かせれば問題は無いのだが,水では溶かせないという物質も沢山ある
底で登場するのが有機溶剤だ
シンナやトルエン、ベンゼンなどの用語を聞いたことがあるだろう
シンナーというのは,よく使われるのは塗料を溶かす溶剤だ
トルエンなどの有機溶剤の集まりだ
有機溶剤を吸って死亡事故にもなることもある
どのくらいの濃度が危険なのか知っていて欲しい
数十％オーダーの溶剤を吸えばすぐに中毒になる　死亡事故にもなる
数％オーダーの溶剤でも条件によってはすぐに意識を失う
防毒マスクを使えるのもそれ以下の濃度だ
作業環境でやはり数十PPM程度の濃度ではないと人にやさしいとは言えない
数PPMMオーダまで濃度を下げる必要がある
局所排気装置が必要だ
作業者の立ち位置も重要だ
必ず風上側の立たせて作業をする必要がある
有機溶剤は便利な薬液で多くの産業に使われている
しかし、便利さ故に健康障害も多い
有機溶剤を甘く見ないで欲しい

ＨＡＺＯＰに関する講習会を始めてもう6年になる
毎年1から2回ほどWeb方式で講義している
遠隔の方もWebだと酸化したいはずだ
今年最後の私のHAZOP講義は下記のURLにある
https://johokiko.co.jp/seminar_chemical/AG231058.php?gclid=CjwKCAjwgsqoBhBNEiwAwe5w06S9Ae5LjA9LJ9Ivl70-bEifuQDXTd9DClhRUPVyb0f7wfUGMZ0TLRoChmYQAvD_BwE
今年はこれが最後の講義なので興味のある方は聞いて欲しい
ＨＡＺＯＰの講演を始めたのはこんな理由だ
多くの企業が、ＨＡＺＯＰを利用してリスクアセスをしてはいるものの、相変わらず事故は起こっている
なぜなのだろうと考えてみると、ＨＡＺＯＰはやっているものの危険源そのものを見落としているか、リスクは抽出したものの、その対策に甘さがあるかだ
つまり、ＨＡＺＯＰの深掘りが出来ていないのが多くの企業の現状だ
その理由はなぜなのだろうと考えてみると、ＨＡＺＯＰの手法ばかり教えていて、肝心のＨＡＺＯＰで見落とすような危険源を教えていないからだ
また、せっかくＨＡＺＯＰで抽出したリスクに対する安全対策も対策が中途半端で事故になった事例もしっかりと教えていないという現実がある
ＨＡＺＯＰを使ったり、ＨＡＺＯＰ的な思考をすることは大変いいことだと思う
しかし、ＨＡＺＯＰの失敗事例を学ばなければ、企業としての実力はついていかない
心のあるかたは聞いてみて欲しい
私の知っている６000件の事故事例から抽出したHAZOPの失敗事例だ。　10月１８日開催だ

過去多くの事故の中で、製品の受け入れ検査を省略化したことで多くの事故が起きている
機械設備を購入したたらやはり受け入れ検査が必要だ
機械を製造メーカーに発注してしまえばそれで終わりでない
製造メーカーがきちんと要求通り製作できているか検査しなければ設置後思わぬ事故が起こることがある
事故が起きるのは、メーカーお任せにするからだ
メーカーとて神様ではない
発注者が、メーカーがきちんと検査しているか管理する必要がある。つまり、発注者はしっかり検査する必要がある
発注者が専門家では無いから検査は無意味だと思わないで欲しい
発注者が、検査しないと言えばメーカは手を抜く。それが世の常だ
ところが、発注者はメーカーに検査に行くとなったとたんメーカはやはり検査への対応を始める
発注者は専門家ではないのだから、検査の中身はそれほど専門的である必要は無い。検査に行くという行動が必要なのだ
多くのメーカ－は発注者にそれほどの技術力は無いと甘く見ている
自社のルールで作った物をユーザーに届ければいいと考えているメーカーは沢山ある
だから事故が起きる
メーカーの検査体制とて完璧ではない。発注者が検査に首を突っ込まなければ検査ミスによる製品も納入される
数十年前だが、硫酸ポンプのエアー抜き弁が材質選定ミスで納入された事例がある
使用を開始して数年後、突然エアー抜きプラグが腐食して外れ運転員が薬傷を負った事故事例だ
検査コストも省略しないで欲しい。必要不可欠だ
メーカー丸投げで事故も数多く起きている
しっかりとした検査をすることも事故防止の基本だ
発注者しっかりと検査する姿勢を見せなければメーカー側の検査は甘くなる
受け入れ検査を大切にして欲しい

コンビナートなどで、10年周期で大きな事故は起こっている
10年くらい経つと、環境や技術、人も変わってくるからだ
同じように、地震という災害もやはり10年毎にやってくる
過去約半世紀を振り返ると
１９６４／６／１６新潟にあった当時の製油所で人型地震で大きな火災が起こった
マグニチュード7.5，震度５だ
１９７８／６／１２宮城県沖地震が起こる　マグニチュード7.４，震度５だ　仙台が大きな被害を受けた
１９８３／５／２６日本海中部沖地震が起こる　マグニチュード7.７，震度５だ　秋田が大きな被害を受けた
男鹿半島で７ｍの津波が起こっている
１９９５／１／１７兵庫県で地震が起こる　神戸の地震だ　マグニチュード7.３，震度７だ　直下型地震だ
２００３／９／２６北海道十勝沖地震が起こる　　マグニチュード８．０，震度６だ　
２０１１／３／１１東北大震災が地震が起こる　マグニチュード９，震度７だ　津波で大きな被害が起こる
２０２３／９／１１　地震はおきなかったが、関東大震災（１９２３年）から１００年目だ

これをみると、10年周期で日本のどこかで大きな地震後起こっている
コンビナート地区もこつこつ地震対策を強化していくことが必要だということだ
2011年の東北大震災では、東北地区の企業が大なり小なり地震の影響があった
しかし、おもったほどその被害は多く無い
調べてみると、地震を想定してかなり早い時期から地震対策への投資をこつこつ行っていたという
地震対策の費用は膨大だ。一度に対策は出来ない
こつこつ分割して投資していくしかない
昨今大雨も心配のタネだ
排水設備の能力増強にも投資が必要だろう
地震や大雨などの外乱への投資をこつこつ行っていって欲しい

運転中にトラブルがおこればメンテナンス部門は修理する
修理がうまくいけば問題は無いのだが、必ずしもうまくいく修理ばかりではない
こんな失敗事例がある。製油所で起きた事故だ。運転中に小さなピンホールが配管に見つかった
本来なら装置を停めて修理すべきなのに、運転しながら修理することにした
LPGという可燃物の配管だから失敗すれば火がつく可能性はある
それでもこの企業は装置を停めずに修理作業を始めた。ボックスイン工法という手法だ
漏れている部分の外周に箱（ボックス）のようなものを取り付けて封じ込めてします工法だ
企業の参考情報があるので、工法のイメージとして紹介しておく
https://www.ipros.jp/product/detail/2000270319/
事故が起きたときの、工事工法は漏れている配管部分の外周にひと回り太い配管を溶接して周りを囲んで漏れを止める工事工法だった
圧力は1.4MPaある為、溶接するも漏れが生じている部分があり何度も溶接を繰り返した
そのうち時間が経ち、ピンホールの部分の穴が拡大してしまい、いっきにLPGを含んだ水が吹き出した着火した事故だ
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000151.html
水でシールしながら火を使う工事をしても安全だと思い込んで起きた事故だ
LPGという可燃物が混入している水であれば簡単に着火すると考えるのが正論なのだが水があるから大丈夫だと思い込んだのだ失敗要因だ
大型の製造装置は誰でも装置は停止したくはない
立ち上げるのに時間とコストもかかるからだ
しかし安易に、運転しながら修理をすればちょっとした失敗でこのような事故になる
作業というのは、１００％うまくいくという保障は無い
人はうまくいくと信じて作業をすることが多い
「うまくいかなかった」ときのリスクマネージメントもして欲しい
失敗への備えが必要だ。運転中の工事で失敗した事例を学んで欲しい

安全弁という安全装置がある　安全装置が作動しなければ当然事故になる
安全弁は機械式の装置だ　錆び付いたりバネが引っかかれば作動はしない
だから定期的に動作点検をする必要がある
昔は、安全弁を過信して点検もせず使っていていざというときに作動しない事故事例も多かった
設定値の設定ミスというのも事故につながる
安全弁には基本的に元弁はつけない
なぜなら、元弁を開けるのを忘れていていざという時安全弁が役立たなかったという事故事例もあるからだ
安全弁は作動すると、設定圧力まで戻る間は吹きっぱなしの状態になるのが一般的だ
ところが、開いたり閉じたりを繰り返すチャタリング現象というのが起こることがある
https://sce-net.jp/main/wp-content/uploads/2016/03/DANWA2013_04_No82.pdf
非常に短い時間で開閉を繰り返すので激しい振動が起こることがある
安全弁廻りの配管サポートが弱いと配管などが折れることがある非常に怖い現象だ
今から20年ほど前だが製油所でこのチャタリング現象が起こったことがある
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00192.pdf
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00192_s.pdf
安全弁は作動しなければ、問題は無いが作動時の振動に対する対策も必要だ
作動時は、大量のガスなどを放出するのだから激しい振動と反動もある
サポートが弱ければ、配管が切断することもある
怖いのは安全弁の入口側の配管破断だ
配管が壊れれば、流出は停まらない
安全弁の振動対策をしっかりと行って欲しい

先日倉敷の製油所で雷が落ち、火災になった事故が起きている
https://news.yahoo.co.jp/articles/32b1ffcd71e7a351f7c56c8eba9ae20e510b75fb
避雷針があれば雷は大丈夫だと思っている人は多いのかも知れないが、１００％避雷針があれば安全というわけではない
雷は、避雷針をめがけていつも落ちてくるわけではないからだ　避雷針以外の所にも当然落ちる
日本では、雷による化学工場災害はあまりないが、外国では雷災害が繰り返し多発している
http://tank-accident.blogspot.com/search?q=%E9%9B%B7
http://tank-accident.blogspot.com/2020/07/blog-post_27.html
http://tank-accident.blogspot.com/2013/08/blog-post_21.html
雷のエネルギーはものすごいものだ。雷もうまく避雷針を狙って落ちてくれればそれでいいのだがそうはうまくいかない
避雷針を離れたところで雷が落ちるとどうなるかだ
落ちたところにわずかに金属同士のすきまがあればそこに火花が飛ぶ
タンクなどのように可燃物を貯蔵している設備であれば火花が着火源となる
あっという間にタンクに火が着き火災になる
つまり、避雷針があれば雷の災害を防げるわけではないというのだ
近年異常気象が続いている　とてつもない雷も来る
アメリカでもタンク内の雷放電による事故を減らそうと努力をしているがなかなか被害を減らすことはできない
雷のエネルギはとんでもない量だからだ
雷が落ちた時金属に電気が流れると電磁誘導が起こる　いわゆる磁力が発生する
これにより、金属が異常振動することがある
サポートの弱い配管で、腐食した配管が振動で折れる事故も過去にある
ポンプの８Bという太い出口配管が、雷で割れた事故事例だ
https://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000071.html
ポンプ出側の配管がエロージョンで減肉しているところに雷を受けたので激しく揺れて配管が割れたものだ
当然割れたところから可燃物が漏れ着火して火災になった事故だ
雷のエネルギはものすごいものだ

設備というのは設置したら終わりではない。維持管理していかなければならない
ところが、経営者からみれば今正常に動いている機械にそれほどお金はかけたくない
だから、保全担当者にとってメンテナンス費用の確保は容易ではない
昔メンテナンスを担当していたとき、保全費の獲得に悩んだものだ
メンテナンスにお金をいくらかけたらいいのか悩むところではある
設備は正常に動いていても、定期的に点検していなければ突然故障する
小トラブルで済めばいいのだが、影響が大きければ火災や、爆発事故につながっていくこともある
今回、保全について書かれた書籍を紹介しておく
1冊目は古い書籍だが、良い本なので紹介する。丸善株式会社が出版していた本だ
化学プラントの安全対策技術という４冊シリーズの第3巻だ
書名は　「保安・保全の管理技術」だ。化学工学協会編だ。１９７９年に発行された名著だ。
絶版ではあるが、ネットで検索すれば手に入れられることもある
化学工学会の会員であれば、ホームページから閲覧できるという
https://www.scej.org/publication/viewable-books.html

もう一冊は、2005年に発行された書籍だ。2000年代というのは設備の老朽化が問題となり始めた時期だ
産業ジャーナリストの丸田敬さんという人が書いた本だ　
タイトルは　危機を救うメンテナンスビジネス　「工場はなぜ燃えたのか」だ
エネルギーホーラムという出版社が発行している
ネットで探してもらえば今でも手に入る　https://books.rakuten.co.jp/rb/3712474/
メンテナンスと事故についても書かれている。メンテナンスコストという切り口でも考察している
工場などの設備のメンテナンスを担当している人は読んでみる価値のある書籍だと思う

夏の暑い時期、空冷式熱交換器の漏洩事故も増えてくる
冷却水で冷やす熱交換器もあるが、空気で冷やす熱交換器も工場で多く使われている
空気で冷却する熱交換器は、エアーフィンクーラーなどと呼ばれる
冷媒として空気を使えば、コストメリットはある。空気はただで手に入れることができるからだ
空冷式の熱交換器は、構造は実に簡単だ。
高温の設備を取り扱う製油所などでよく使われている
換気扇のような大きな羽根を、空冷式熱交換器の近くで回して強制的に冷やすのだ
ところが、この空冷式熱交換器は、結構事故を起こしている
冷却される液体を入れた細い配管チューブが腐食などで穴が開き、漏れたとき火災になる事例だ
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2007-150.pdf
流体温度は、数百℃だ。可燃性の油などがこの空冷式熱交換器で冷やされる
ガスケットのゆるみで漏れることもある
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2009-037.pdf
油が漏れると、重力があるから漏れた油は下に落ちていく
下に落ちた際、高温物体がなければいいのだが、たいていは下の方に高温物体がある
スチームトレースをしている蒸気配管などがありそれが着火源になることもある
蒸気の圧力によっては、数百度もあるので、流れ出た物質の発火点を超えていれば簡単に着火する
高温のポンプがエアーフィンクーラーの真下に設置されていて火災になることもある
空冷式熱交換器の下に高温の機器や配管を設置しないで欲しい。万一エアーフィンクーラーから可燃物が漏れれば自然発火する
高温機器の上下レイアウトは、漏れを考慮した配置として欲しい

退避という言葉がある。避難させよという言葉だが、ものすごく意義深い言葉だ
事故が起きたとき、現場に人が沢山いるから被害が大きくなるという事実がある
現場に人がいなければ、被害者は出ない
ところが、トラブルが起きると人はどうしても現場に集まる癖がある
状況を見たいのだ
しかし、トラブルが起こったときは、現場に人を近づけてはいけないのだ
何が原因かもわからない段階で人が近づくことは危険だ
異音がする、異臭がすることがあれば大爆発の前兆と考えた方が良い
過去多くの事故の中でも、異常が起きたからと現場に多くの人が駆けつけたときに爆発が起こっている
1982年03月31日に製油所で多くの人が負傷した爆発事故が起こっている
パトロール中白煙を見つけた。そこへ現場の人が多く集まってきた
5人が死亡し6人が負傷する大事故だ
計器室に２名だけを残し、8人が現場確認のため集った
緊急停止をするために計器室に引返そうとした時だった
現場で可燃物の漏出が始まって4～5分という短時間で破裂したため大きな被害となった。
http://www.shippai.org/fkd/cf/CB0057045.html
見たい知りたいは人間の欲望だからこれを押さえるのは難しい
とはいえ、化学工場などでトラブルが起きたときは現場に人を近づかせないことだ
現場に近づいて爆発火災で大勢の人が犠牲になっているからだ

製油所や高温の製造装置などがある化学工場では、熱に関する管理が重要だ
常温で運転している機械ばかりではない
温度を上げて運転したり、低温で運転する機器もある
温度を上げて運転する機器はやはり温度管理が重要だ
高温機器の温度管理の目安は、まずは100度だ
水を扱う機器であれば100度を超えれば突沸現象などがおこる
100度前後の温度管理も重要だ
次のポイントは300度くらいだ
300度というのは多くの化学物質の発火点だ。発火点を超えれば火がつくと考える必要がある
300度程度の化学物質がフランジから漏れれば火がつくと考えた方が良い
300度前後の温度をしっかりと管理して欲しい
温度が急に下がると、急冷ということが問題となる。急に雨が降ってきて、冷やされると金属は急激に縮む
フランジなどが急冷して漏れて事故になることは多い
熱交換器のフランジ部では熱による事故も多い
雨が急に降ってきて、フランジが急冷され隙間ができて漏れる事故も多い
急激に金属が冷やされて隙間ができる事故だ
高温の熱交換器は、雨で影響を受けないようにフランジ廻りは雨よけカバーがつけられてい
ウエザーカバーという薄い金属でできた鉄板で保護している
雨よけのカバーをウエザーカバーという。.雨よけのためだから保温と言う機能は無い
単なる雨よけのカバーのはずなのだが、たまに誤解をして保温材をカバーに組み込んでしまうことがある
保温をしてしまうと、今度はカバーの中が温度が上昇しすぎて事故になることがある
温度が上がりすぎて事故になってしまうのだ。
フランジ廻りというのはほどほどの温度にしておかないと金属が伸びすぎて事故になる
暖めすぎず冷やしすぎずが管理のポイントだ
でもそこがなかなか難しい
人は、熱を無駄にしないように余計な保温をするからだ。暖めすぎればやはり問題が起こる
熱を上手にコントロールして欲しい

夏の暑い時期に工場の廃液をバキュームカーで処理していて起きた事故を紹介する
工場で廃液がでたときは、バキュームカーが使われることもある
排水など不燃性の流体は問題は無いのだが、可燃物となると着火爆発のリスクを考えなければならない
なぜならば、バキュームカーは車だから着火源となるものが存在する
エンジンやマフラーという高温部がある。更に機器を操作するスイッチ類もある。電気品は防爆ではないから火花は出る
可燃性物質は発火点や引火点が存在する。車の高温部と発火点や引火点が近ければ着火すると思わなければいけない
1974/8/2に川崎にある製油所で臨時の排水処理作業で起こった事故だ
＜公開情報は無いが、高圧ガス保安協会が平成３年に発行した「コンビナート事故事例集」の事故事例NO125に詳細は記載されている＞
事故の顛末はこうだ
廃油タンク（ガソリン、灯油他）の配管変更の工事を行なうことになった
３００ｍある既設配管内の廃油の抜き取り作業を行なっていた
フランジのボルトをゆるめて、配管を吊り上げ廃油を少しずつ流出させて油を受ける小容器に受けながらバキュームカーで吸引していた
ところが、油の流れが悪いので30mの配管を吊りあげたところ配管のたわみ部に溜まっていた油が、一気に出て油受けから溢れてしまった
油受け皿と、バキュームカーが２ｍ程しか離れていなかった。ルールではもっと離すことになっていたが守られていなかった
溢れた油が、バキュームカーの停まっている近くまで拡がってしまった
その結果、エンジン排気管付近から引火したという
バキュームカーの主電源スイッチを切ったときの火花で着火したという
配管の脱液が不完全だった事故ではあるが、バキュームカーを使ったことが法令違反だということだ
消防法ではガソリンなどの第一石油類はバキュームカーでの汲み上げはできないことになっている
引火点40度未満だからだ
バキュームカーが火気であるとの認識が薄れていたことが事故の原因でもある
更に法令で引火点４０℃以下の可燃物はバキュームカーを使ってはいけないということを知らなかったことも要因だ
車は火花を出したり、高温部分もある
車は着火源でもあると考えて欲しい

電気ケーブルというのは工場で沢山使われている
電気ケーブルの被覆はプラスチックだから火がつけば当然燃える
ケーブルという物は可燃物なのに火災という切り口での関心は薄い
電気ケーブルに火がつく事例で、油の付着で劣化が進み漏電して火がつく事例がある
ケーブルの外側に油が付けば、ケーブルを保護しているプラスチックやゴムが劣化する
劣化が進むと、どこかで放電が起こる
ゴムやプラスチックは可燃物だから着火する
最初はくすぶる程度だが、炎が大きくなるとあっという間に延焼していく
工場などでは、ケーブルダクトに沢山の電線が張り巡らせてあるから当然近くのケーブルにも延焼する
コンビナートで電気火災に関心を持ち始めたのは今から50年前の1970年代だったと思う
色々な所で、電気室火災が起こり始めたからだ
電気ケーブル工事でケーブルに傷をつけたことにより起こった火災もある
ケーブルにわずかな傷でもあるとそこを起点に放電する性質があるからだ
端子の接触不良で発熱して火災になった事故もある
ケーブルダクトに延焼防止剤を塗布しておらず、トンネル効果で炎が広がった事例もある
この頃を契機に、各工場ではケーブルダクトの防火区画を設けるようになった
数十ｍ置きに、難燃性の樹脂をケーブルダクト内に充填して延焼防止をはかったものだ
とはいえ、開放型のケーブルダクトではこれだけでは延焼防止はむりだ
とにかく電気ケーブルが発火しない環境を作り出すことだ
通風の悪いところは発火し易い　高温の製造装置からは、ケーブルダクトはかなり離すことだ
高温機器の真上にケーブルダクトを通していれば、どうぞ発火してくださいというようなものだ
油や油ミストがかかる位置にケーブルを配置しないことだ。ケーブルの寿命を短くするからだ
たかが電気ケーブルと思わないで欲しい．良く燃える可燃物だと思って欲しい
昨今、発熱の早期発見で赤外線カメラを使う企業も多い
異常に早く気づく為の安全投資にも力を入れて欲しい

学工場で使わなくなって放置していた設備が事故を起こすことが多い
まだ使うかもしれないから撤去しないケースもあるだろう
撤去したいが、撤去費が無いから撤去できないケースもある
多くはお金が無いから撤去できないというのが企業の実情だ
すぐに撤去できないで装置を放置していると色々な事故が起こる
多くの装置は鉄で出来ている。鉄は時間が経てば腐食する
腐食すれば穴が開くことがある。ならば、装置内の液を抜いておくことが望ましい
液に水分や腐食性のものがあれば必ず時間がたてば腐食が進行する
製油所で不要配管撤去中重油が漏洩した事例がある
本来使わなくなったのだから液を抜ききちんと洗浄すべきなのに液を入れたまま放置していたのだ
液には腐食性物質が含まれていた。時間とともに腐食が進行していたが気づいていなかった
腐食した部分は錆が発生し錆こぶが出来ていた
錆こぶのおかげで、漏れなかったが撤去のためチッ素で加圧したため錆こぶがとれ内部の液が漏洩した事故だ
https://shippai.org/fkd/cf/CC0000182.html
使わなくなった配管に水がたまり、冬場凍結して事故になった事例もある
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00207.pdf
15年間野ざらしにしていた反応器を再び使い始め破裂した事故もある
http://www.shippai.org/fkd/cf/CB0057048.html
使わなくなった配管をバルブ1つで縁切りしていて起きた事故事例がある
https://www.shippai.org/fkd/cf/CC0200096.html
ボイラーにつながる配管で、バルブ漏れで可燃物がボイラー側に流れ込みボイラー内で爆発が起きた事故だ
撤去せず安易にバルブ1つで縁切りしていたことが問題点だ
仕切り板でしっかり縁切りすることが大切だ
撤去費はなかなか企業でも認可されにくいという傾向がある
使わなくなった設備はそのまま放置しておけばいいという考え方が一般的だ
しかし、放置しておけばいつか色々な問題を起こす
使わなくなったら早めに撤去するかしっかりと既存の装置と縁切りして欲しい

可燃タンクには窒素シールが行われている
タンク内部をチッ素でシールして爆発混合気を作らないようにしている
可燃物のタンクであれば、可燃性液体が蒸発すれば当然可燃性蒸気がタンク内に出来る
可燃性蒸気は空気が存在すれば爆発混合気ができる
何らかの着火源があれば、タンク内で爆発が起こる可能性がある
この危険性を除去する為に、タンク内にチッ素を入れ込む方式がタンク窒素シールと言われる
このタンク窒素シールというのを企業が導入し始めたのは1970年代だ
それ以前は、タンクの爆発事故が多発した
では窒素シールという設備を導入したら安全かというと維持管理しなければ事故は起きる
チッ素が停まっているにに気づかなければやはり事故になる
チッ素はタンクが破裂しないように一定圧力で供給される
圧力調節計という計器で供給量が制御される
この圧力調節計を長いこと計器の点検をしなかったことで、タンク圧力が異常に高くなり事故が起きることがある
12年間計器を点検していなかったことによりタンクが破裂したこともある
計器にはゴムの部品が使われており、劣化していたのだ
タンクには圧力が高くなったとき、圧力を逃がす排気弁という安全装置も併用して設置されている
圧力調整用の計器が故障しても、圧力を安全に逃がせるようにしている
しかし、この圧力を逃がす排気弁も長期間点検されておらず故障していたのだ
装置の内部が錆び付いていて、正常に作動していなかったのだ
安全装置や計装機器は定期的に作動点検が必要だ
機械は時間が経てば故障することもある
定期的に正常の動作しているか確認して欲しい
機械は据え付けたら終わりではない
常に維持管理が必要だ

保護具に何を使うかはよく考えて欲しい。目を守るのであれば、メガネを使う
ゴミや塵の飛散物から目を守るのであれば、ガラスを強化した保護メガネ（平メガ）が使われる
しかし、薬液から目を守るのには、これでは不十分だ　上下や側面から飛散した液が入ることがあるからだ
では、ゴーグルでいいかというとそうでもない　完全に密閉したゴーグルでは曇りがでるから、一部に空気抜きを設けているゴーグルもある
この空気抜きから薬液が入り込んだ事例もある
そうなると、ゴーグルの外側に透視面という透明のお面のようなものを併用することになる
こうすればほぼ１００％に近い確率で目の保護が可能になる
ある化学工場での定期修理中で起きた猛毒のシアン系設備を洗浄中に起こった作業員の中毒死亡事故が起こっている
熱交換器という装置の中を高圧の水を吹きかけて、内部を洗浄する作業中作業員が死亡した事故だ
洗浄機器の中に残っていた猛毒のシアン化水素（青酸）を含んだ液を吸い込んだか飲み込んだという
https://www.sumitomo-chem.co.jp/news/detail/20220113.html
270PPMで即死と言うから、微量吸い込んだだけでも死にいたる物質だ
高圧の水を吹きかけて装置の中の残留物を吹き飛ばし除去する作業をしていた
作業員はゴムでできた作業着と、顔の部分には保護カバーの付いたマスクを着用していた
今までこの作業は、15年間行われており事故は無かったという
ところが、今回死亡事故が起きてしまったのだ
高圧ガス保安協会から事故の報告書が公開されている
https://www.khk.or.jp/Portals/0/khk/hpg/accident/2022/02_2021-000.pdf
作業員の保護具は単なる顔を水しぶきから守るゴム製マスクだけだったという
このマスクは、呼吸のために小さな穴が開いていてそこからガスを吸い込んだか、液が入り込み口に入り5日目に死亡したという
問題点は何かというと、完全密閉型の保護具を使っていなかったと言うことだ
私が以前勤めていた企業でもこの有毒なガスを製造していた。やはり、過去に死亡事故が起きている
猛毒の物質の洗浄作業なのだから、本来は万一を考えエアーラインマスクを使うべきだったのだろう
保護具に甘さがあつたと言うことだ　今まで事故が起きなかったのが不思議なくらいだ
猛毒の物質を使う企業は他にも沢山ある　今まで事故が起きなかったから、今の保護具で安全と言うことではない
命に関わる作業での保護具は、ワンランク上の保護具の採用も考えて欲しい
保護具の選定は最悪の事態を考えて選定して欲しい

温度が髙いや低いは[HAZARD]として意識しているのだろうかいつも気になるところだ
自分のプラントに使われている金属は何度まで使えるか考えたことはあるのだろうか
たいていのプラントで使われているのは、鉄だ。この鉄は、高温なら何度まで使えるか知っているかだ
普通の鉄なら、350°くらいだ。ちょっと温度が髙いボイラーでも、５５０℃ぐらいと言うところだ
８００℃や１０００℃では鉄は使えない。ならば鉄は低温まで使えるかというと、低温には実に弱い
マイナス２０℃がいいとこだ。ちょっとした寒波が来れば鉄はかなり「リスク」がある
低温脆化という言葉を知っているだろうか.金属は温度が下がると、脆くなり割れたりすることがある現象だ
皆さん方の所で、低温脆化をどれだけリスク評価しているのだろうか
低温脆化の事故事例は少ないが甘く見ないで欲しい。こんな事故事例もある。参考にして欲しい
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00271.pdf
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00272.pdf
ネットを見ていたら中国での化学工場事故が載っていた
http://tank-accident.blogspot.com/2019/08/15.html
酸素や窒素、アルゴンなどのガスを製造する極低温を取り扱う工場だ
液化温度はマイナス１５０位の温度になるので，非常に低い温度（極低温という）で運転することになる
非常に温度が低いため、設備は熱の移動を防ぐ為２重構造で設計されている
いわゆる魔法瓶のような構造だ。極低温のガスや液体が通る設備の外側には，断熱材が張り詰められている
その外側には，断熱材をカバーするような金属製の外筒が付けられている
内側の装置は、極低温で運転するのだから、低い温度でも耐えられる金属材料を選定する
しかし、外側の金属製の外筒は大気と接する温度なので，極低温に耐える金属は使用することは無い
つまり、価格の安い鉄が使われる。鉄は、常温では十分な強度を持っているが，マイナスの温度になると極端に金属強度が落ちる
今回の，中国の事故は内側の装置からマイナス１５０位の極低温のガスが漏れ出していた
結果として，極低温のガスが外側の，低温には弱い金属部まで達したようである
外側のカバーは，極低温のガスに触れたことによりもろくなり破裂してしまったようだ
HAZOPでも，温度の低いガスの近隣の設備はこの低温脆化のリスクを徹底的につぶしておくことが必要だ
極低温ガスが逆流すれば，鉄配管はひとたまりもない。熱交換器でも，急激な気化が起これば蒸発により急激に温度が下がることもある
零度以下の低温側への温度のずれについて常に関心を持って欲しい

製油所や化学工場では沢山の配管が存在する
太い配管は、漏洩などがおきればリスクが高いのでしっかりと点検や整備が行われる
ところが、口径の小さな配管は案外おろそかにされる
そこで多くの事故が起こっている
小口径配管という用語がある。配管サイズが１B未満の配管だ
ミリサイズで表現すると、直径25mm以下の小さな配管だ
計装設備の配管はこの小口径配管だ
ポンプ廻りの、エアー抜き配管やドレン配管も、この小口径配管だ
ポンプであれば当然振動もある。この小口径配管のサポートをしっかり取っていなければ、振動で折れることもある
小口径配管というのは、ネジ接続が多く使われる。ネジは、強度的に弱いのだがコスト的に安いのでこのネジが使われる
ネジ接続は、長期間振動が加わるとネジ部が破損する事故事例が多い
小口径配管は、口径にかかわらずきちんと配管サポートを取るべきなのにサポートはしっかり取られていない
結果として、長期間の振動でネジ部が外れたり折れたりして液の漏洩により事故が繰り返し起こっている
配管サポートは口径の大小にかかわらず必要だ
たかがサポートと思わないで欲しい　エアー抜き弁だけではなく、ドレン弁の振動で配管折損事故も多い
ポンプや圧縮機などは目には見えなくても機械は微妙に振動している
振動が繰り返せば一番弱いところが壊れる
たいていはネジで接続した部分だ　ネジは折れやすいからだ
振動だけでは無く、腐食事故もある
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000028.html
一度自分のプラントを「配管サポート」という切り口で点検して欲しい

配管の接続方法には「溶接」，「フランジ」，「ネジ」の 3 種類を使い分けて使用するのが一般的だ．
溶接で接続すれば，漏れが起こる確率は少ない．漏れてはいけない可燃性流体や，毒性ガスなどにはこの溶接方式が使われる．
フランジは，何かあったとき取り外して点検したり出来るのが利点だ
ところが、フランジはボルトで締め付けることから事故が起こり易い
締め付け力が足りていなければ当然漏れる。可燃物が漏れれば火災へとつながる
フランジを使うとやっかいなのがこの漏れである
更に装置の温度は一定では無い。常温から徐々に加熱していく作業もある。
逆に、停止する為温度を下げていくこともある
ボルトは、金属でできているから、温度変化により伸びたり縮んだりする
温度変化の大きいところであれば，フランジの締め付けボルトが熱で伸び縮みして締め付け力が緩む
そこで、スタートアップやシャットダウン時には、「ホットボルテング」と呼ばれるボルトの増し締め操作が行われる
低温系では、温度を下げていくときやはり「コールドボルテング」という締め付け管理が必要となる
ホットボルテングが事故の原因として理解され始めたのは、１９７０年代ころからだ
最初の頃は、増し締めするタイミングが理解できていなかった
ホットボルテングを３００℃から始めて漏れた事例もある。事故後、２００℃からホットボルテングを始めたという事故の記録もある
1回しかホットボルテングを実施せず失敗した事例もある
温度の変化が大きければ、１回やればいいわけでは無く、温度上昇の過程毎に繰り返す必要もある
また、大口径のフランジはホットボルテングは必要だが、小口径は不要との誤解も多かった
温度が変化するなら、口径にかかわらずホットボルテングは必要だ
温度を変化させるスピードも影響する。1時間当たり１００度も変化させ漏れたという事例もある
事故後、昇温スピードは５０度/時に変更してリスクを減らしたそうだ
温度の変化も漏れには重要なキーワードだ
フランジの熱応力に関するいい文献があるので紹介しておく
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/management/pdf/no-2.pdf
温度によるボルトのゆるみを甘く見ないで欲しい

例年5月末に，消防庁から火災などの事故の統計データーが公表される
一つは、全国の危険物事故データー集計版だ
https://www.fdma.go.jp/pressrelease/houdou/items/230529_kiho_1.pdf
もう一つは，コンビナート地区での事故データーを集計したものだ
https://www.soumu.go.jp/main_content/000881793.pdf
相変わらず，コンビナート地区の事故件数は高止まりだ
事故の内容を見ても、半分くらいは人のミスだ。誤操作、誤判断などを繰り返している
設計や工事のミスも毎年同程度だ　　徐々に増えているのが老朽化だ
化学産業が始まって約１００年になる。
日本で化学産業などの工業が始まったのは１９１０代だ
多くの化学企業がこの頃に起業している
当時から事故の情報は資料としてほとんど残っていない
石油や化学工場での事故情報が活字で残るようになったのは､1960年代からだ
日本でコンビナートという化学産業形態ができたのが1958年だ
石油を原料とした石油化学産業が台頭した
石油精製は､戦後すぐに動き出したがやはり､1950年代からだ
つまり､1960年代から多くの事故が起き記録として残っているが、解析してみるとやはり同じような事故の繰り返しだ
事故のデーターベースがあるのでここに紹介しておく　まずは高圧ガス事故だ
https://view.officeapps.live.com/op/view.aspx?src=https%3A%2F%2Fwww.khk.or.jp%2FPortals%2F0%2Fkhk%2Fhpg%2Faccident%2F2022%2Fincident_db_2022.xlsm&wdOrigin=BROWSELINK
労働安全総合研究所の事故データーベースだ
https://www.jniosh.johas.go.jp/publication/houkoku/houkoku_2020_05.html
これらの事故データーを見ると　目新しい事故が増えているわけではない　同じような事故が世の中で繰り返し起こっているだけだ
９９％近くが同じような事故とも言われている
同じような事故が起こっていると言うことは人は同じミスを繰り返すと言うことだ
時間が経てば忘れる　10年も経てば，社会環境や技術も変化する だから技術伝承や変更管理が必要なのだ
過去を学んで欲しい　過去に起こった事故は将来起こる　過去に学事故を繰り返さないで欲しい

昨日新潟県にある化学工場で配管切断工事中に死亡事故が起きた　作業員1名が死亡したという
https://www.fnn.jp/articles/-/542229
https://www.denka.co.jp/storage/news/pdf/1140/20230614_denka_omi.pdf
事故には予兆があると言われるが、今年４月に入って何度も火災事故が起きていた
消防の立ち入り検査も受けていた
https://newsdig.tbs.co.jp/articles/-/457858?display=1
数年前にも工事で事故を起こしている
https://www.denka.co.jp/storage/news/pdf/762/20200907_denka_omi.pdf
この工場に限らず、現場工事では何度も事故が起きている　過去の事故事例で配管工事に関わる事例をいくつかを紹介する
石油精製や化学工場で火気工事をするなら､縁切りが必要だ
工場内では可燃物や毒性ガスが沢山あるからだ　当然残圧があれば破裂事故も起きる
今から、26年前1987年には大きなタンクの爆発事故が3件起きている
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/28/3/28_167/_pdf/-char/ja
1987/5/26日におきたタンクの爆発事故を紹介する
https://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000053.html
東京品川の電力会社の発電所の燃料タンクの事故だ　4人が爆発で吹き飛ばされ死亡した事故だ
火気工事管理のずさんさが招いた事故だ
タンクは在液のままであった。内容物は原油と他の混合油だ。当然可燃物である
タンクから液を抜き出すポンプ廻りで配管の枝出しをしようとして火気工事を始めたという
タンクと火気工事場所を配管の縁切りをしていたかというと､一部は実施したがポンプからタンクへ戻る配管はしていなかった
タンクは当然蒸気圧分のガスはあるから、この戻り配管を伝ってガスが火気工事場所に行ってしまった
結果として、配管周りで爆発して作業員が吹き飛ばされた　この火炎は当然､タンク側へ戻りタンクそのものも大爆発してしまったのだ
火を使う工事であれば、しつこいくらいに危険物の除去や縁切り作業が必要だ
火を使う工事を甘く見ないで欲しい
現場工事の管理レベルというのは長い時間かけて出来上がったものだ
人に依存するところも多い　ベテラン社員が退職していけば管理レベルも変化してくる　人に技術有りだからだ
現場の安全管理力が維持向上できているかチェックして欲しい

色々な企業や工場を見る機会がある
装置のそばには緊急時のスイッチが設置されているのを見る
労働災害を考えて、緊急停止スイッチが設けられている
機械に万一人が巻き込まれたときに作動させるスイッチだ
配置場所をよく見てみると、挟まれた人から遠すぎる配置になっている事例が多い
つまり、実際に事故が起こったことを考えずただスイッチを配置しただけなのだ
この位置では、どう見ても挟まれた人の手が届かないという事例を多く見かける
スイッチではいざという時、ピンポイントで押さなければいけない
痛みをこらえて押せるとは限らない
そこで、ヒモを引っ張る緊急時SWの形態や足で踏むタイプのSWを併用している企業も多い
労働災害対応用の緊急時SWは、配置場所や作動方法も深掘りして考えて欲しい
いざという時に本当に被害者が作動できるか見直して欲しい
火災などの事故を想定しての緊急時スイッチも配置場所が大切だ
火災を想定してのケースでは、発火場所に近すぎてもいけない
炎が大きすぎて、スイッチの近くまで行けなくて自動消火機能が作動しなかった事故事例も多い
つまり、現場に近すぎてもいざという時作動させられないのだ
そこそこの距離を離しておくことも大切だ
とはいえあまり離れると、いざという時設置場所を忘れていて対応が遅れるケースもある
出来れば、災害想定場所と少し離れた場所の２箇所に緊急時スイッチは設置したい
緊急時に使用する設備の作動スイッチはレイアウトもしっかり考えて欲しい
いざという時現場に近づけず作動させられ無かったということにならないようにして欲しい

電気や計装の事故解析をしてもう何十年にもなる
電気設備が原因で事故が起こることがある　電気設備には特有の事故原因がある
事故の原因は、様々だが電気が多く流れすぎたか、本来とは違うところに流れ込んだ現象である漏電が原因だ
電気設備には特有の事故は過電流による事故、漏電事故の二つだ
https://www.jstage.jst.go.jp/article/ieiej/29/8/29_612/_pdf/-char/ja
過電流の原因は、異常電流に耐えられず電気部品がショートするからだ。つまり、絶縁不良がおこり電流が流れすぎて火がつくのだ
老朽化が原因となることもある。本体の性能が落ちてケーブルが劣化して短絡事故が起こることがある
漏電は水分が影響することもある。
工場で多いのは、塵や水分などが多い。粉塵対策がしっかり出来ていない電気の盤などでよく起こる
工場の雰囲気が悪いからだ。パトロールしていて電気盤内が汚れていれば粉塵が原因だとすぐわかる
電気火災は過電流と漏電が原因なのだから、事故を防ぐ手はある
過電流は、電気回路にしっかりと過電流遮断器を複数組み込んでおけば、かなりの確率で発火を防げる
しかし漏電は、過電流遮断器だけでは防げ無い。漏電遮断機という装置が必要だ
漏電発火事故が起こるのは、案外この漏電遮断機が設置されていない事例が多い
過電流遮断器というのはヒューズのような装置だ。ヒューズは必要なことは結構知られているが、過電流遮断器は知られていない
電気事故防止には、ヒューズの機能をする過電流遮断器は最低限必要だ
ところが、漏電遮断機は設置されていないケースが多くて漏電事故が多数起きている
電気設備の事故を無くすには、過電流遮断器と漏電遮断機をセットで設置する必要がある
電気回路の安全を守るにはこれらの遮断機を効果的に配置することが必要だ。これを系統設計という
企業の電気回路を見て、漏電遮断機が少ないか、設置されてなければやはり電気火災は起こる
電気事故防止にはそれなりの安全装置が必要だ。安全装置があれば小火は起こるかも知れないが、本格的な火災はくい止められる
安全担当者は製造系や機械系の技術者が多い。電気に関する事故は、電気の専門家で無ければ事故の本質を見抜くのは難しい
電気というのは目に見えないものだからだ
電気事故に関しては、電気の専門家のアドバイスが必要だ

時代の変化に伴って、新しい化学物質が生まれてくる
1990年代から2000年代にかけて、半導体産業やフロンガスの代替製品の開発で新しい物質が開発された
2000年6月10日に大きな爆発を起こした化学物質がある
ヒドロキシルアミンと言う反応性に富んだ物質だ
爆発で4人の死者が出て58人が怪我をしたという。以下のURLで事故の概要がわかる
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000050.html
当時危険なことはわかっていたが、国は消防法での規制はしていなかった
毒劇物での規制だけしかしていなかった
国内ではこの企業しか生産しておらず稼働率も高かったという
海外でのこの物質を生産する企業も少なく、物質危険性に関する情報も少なかったと思われる
とはいえ、アメリカで1992年2月にこの物質を造る工場で爆発死亡事故が起きている
海外で事故が起こっても、日本に情報が伝達するには時間がかかる
日本に情報が伝達されても、詳細情報が手に入るという保障は無い
事故を起こした企業が、海外の情報を入手していたかはわからない
結果として多くの死傷者出す爆発事故が日本で起きた
企業は事業を再開することも出来ず倒産した
事故後日本でも、法指定の有無が検討され、最終的に、消防法の規制対象になったという
危険なことはわかっていても、なかなか法規制の対象品目になるとは限らない
法は最低限の規制だからだ
法律で規制されないから安全だと思わないで欲しい
まだまだ化学物質については、わからないことは沢山あるのだ
非危険物だから安全だと思い込まないで欲しい

自分たちが取り扱っている技術を見て欲しい
まだまだ未熟な技術だと考えれば人は、危険だと思う
ところが開発されて数十年も経ち使われてきた技術は人は安全だと思い込む
そこに事故の芽がある
今まで安全だから、大丈夫と思い込むからだ
化学の世界で安全はない
危険な物をコントロールできているから安全で有り、少し間違えれば危険なことが起こる
人は危険な物は最初はかなり慎重になるが、時間が経つにつれ感性が鈍ってくる
そこで事故が起こるのだ
こんな事故がある。１９７０／５／１５に起こった事故だ
アセトアルデヒド法の酢酸を製造するプロセスの爆発事故だ
当時は、この製造方法は確立されていて事故は起こるとは思われていなかった
スタートアップ時に、アセトアルデヒドの濃度管理が明確で無かったことにより異常反応が起きた事故だ
運転マニュアルも甘えがあったのかお粗末だった
濃度に関するチェック項目も無く、反応器に仕込んだ量を監視する液面警報も無くかなりずさんな管理だった
結果として濃度が高く爆発した事故だ
今まで大丈夫だったという考え方から、警報やマニュアルの整備も進んでいなかったのだろう
その当時は日本ではまだHAZOPも導入されていなかった。HAZOPを日本で使い始めたの１９８０年代だ
HAZOP的な対応をしていれば防げた事故だ
異常に気づく仕組みを導入して欲しい
警報があれば安全というわけでは無い。警報を聞き漏らしても安全な対策を立案して欲しい
HAZOPとはどんな物かは、私もセミナーで講演することがある
７／２６にWebでの講演をするので興味があれば聞いてみて欲しい
https://www.rdsc.co.jp/seminar/230763

石油精製や化学工場では、自動制御があって成り立っている
広大な敷地にある設備を少ない人間で制御できているのは、自動制御が存在するからだ
しかし、すべて自動制御で行えばいいかというとそうはいかない
自動制御にはお金がかかるからだ
どこかで妥協点が必要だ
ここは人が見る、この領域は自動制御に任せると決めておく必要がある
自動機械の信頼性と、コストによりその業務分担は左右される
単純な仕事は機械に任せたい
とはいえ単純なら人のがコストは安いかも知れないが、人は単純な作業でもミスを犯す
複雑になると機械が必ずしもこなせるとは限らない。高度化に対応する機械を導入すればコストもかかる
人と機械の分岐の難しいところだ
人が得意なのは、何かだ。機械が得意なのは何かだ
瞬時の判断だと、必ずしも人は得意だとは限らない
時間が沢山あれば、有効な判断を人がしてくれるかも知れない
お金との兼ね合いはあるが、人が不得手なところは機械に任せればいい
今から40年くらい前の話だが運転がうまい人が沢山いた
なぜうまいのかと言えば､色々な経験をしてプロセス変動を先読みをするノウハウを持っていた
過去の経験値が沢山頭の中に詰まっていて、それを運転技術に活かしていた
しかし、もうそんなノウハウを持った人は工場にはいなくなってきている
たぶんそれを補うのはデジタル技術なのだろう。AIが昨今論議されるようになってきている
自動制御も単純なフィードバック制御から、AIなどの支援による制御へと進化していくのだろう
とはいえ技術の導入には人も金もかかる
対象分野を選んで上手に投資していくことが求められるのだろう

HAZOPはずれを想定して事故を未然に防ぐ安全性評価手法だ
基本的な手法は実に簡単だ。化学工場であれば、まず、製造プロセスで起こるずれを想定する
例えば、流量を考えてみよう。通常運転時から、流量が変化することはずれとなる
流れが減ったとか、増えたは「ずれ」となる
ある加熱炉の事故事例をＨＡＺＯＰ的に考えてみよう
鉄さびでポンプストレーナーが詰まり、蒸留塔への原料が減りそれが引き金で起こった事故だ
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2014-217.pdf
定修の期間が、いつもより長くなったことで配管内で錆がいつもの定修より増えていた
スタートアップ時には、この錆を取るため循環運転をしていた
しかし、循環運転の時間は、いつもより長めにすることはしなかった
このため、蒸留塔へ原料を供給し始めたものの運転は安定せず、本来塔頂側に行かない留分が行ってしまった
そこで、2番目のずれが発生した。リフラックスのポンプが過負荷で停止したのだ
その結果、リフラックスドラムが満液となった。３番目はリフラックスドラムの液面のずれだ
液が満液となったことで、リフラックスドラムから溢れた液は、フレアーラインにつながる気液分離ドラムへ流れ込んだ
４番目にずれは、気液分離ドラムの液面上昇だ。警報は鳴ったが、1回限りの警報で運転員は聞き漏らした
本来なら、気液分離ドラムから発生するガスは配管で加熱炉に送り込まれ、燃料用ガスとして用いられていた
ところが、本来行かないはずの燃料用ガス配管に液が入り込み、加熱炉へ流れ込んでしまった
結果として、炉床で異常燃焼が発生した事故である
HAZOP的にはどのような問題点があったか考えてみると良い
まず警報があれば大丈夫と考えるところが落とし穴だ。この事例のように１回限りの警報では聞き漏らすこともあるからだ
大事なポイントは、警報を見落としたときの対策だ。何分おきかで、繰り返し警報を鳴らすのも手ではある
しかし、異常に気づかなかったときはやはりインターロックで自動的に遮断して本質的な安全を確保するしかない
HAZOPで考えて欲しいのは、警報などの一つだけの安全対策では破られたら終わりだと言うことだ
２つ以上の安全対策の組み合わせを常に考えて欲しい

石油精製や化学企業などでは設計を担当する部署と、保全や工事を担当する部署がある
設計部門は、装置の設計をしたり改造をする部門だ。設計や エンジニアリング部門とも呼ばれることがある
保全は修理をしたり維持管理する部署だ。新設や定修時の工事管理も行うこともある。保全やメンテナンス部門と呼ばれることもある
工事管理の機能は、エンジニアニアリング部門に入れるかメンテナンス部門に入れるかは企業によって違う
企業内にこの設計や保全部門を保有する企業もあるが、これら部門を分社化しているケースもある
過去の歴史を見ると、エンジニアリング部門は分社化させ独立した事例も多い
三井系の企業で、昔東洋高圧工業（現三井化学）という企業があった。アンモニアの製造技術を保有し世界の企業に技術輸出をしていた
1960年代、そのノウハウを持ったエンジニアリングの技術者達を分社化させ独立させた事例がある
東洋エンジニアリングというエンジニアリング会社だ。エンジニアリングの分社化で成功した事例だ
https://ja.wikipedia.org/wiki/%E6%9D%B1%E6%B4%8B%E3%82%A8%E3%83%B3%E3%82%B8%E3%83%8B%E3%82%A2%E3%83%AA%E3%83%B3%E3%82%B0
保全や工事管理部門もその後、三井東圧機工や東圧プラント建設と企業として分社化している
企業内の合理化の延長のなかでいわゆる工務系（設計・保全・工事など）とよばれる人員削減のため、従来の社内保有技術を外部
に活用して稼げという分社化だ。企業内の一部機能を分社化するので機能分社とも言う
不景気や合理化という波はその後もやってくる
１９８０，１９９０年代に多くの企業で、工務系（設計・保全・工事など）などの分社化が行われた
分社後企業のねらい通り人員削減は行われて行ったものの人に技術有りだから、人が減るにつれ技術力や組織力は落ちていった
石油精製や化学企業などの親会社は、分社化した企業に仕事を頼む形で設計・保全・工事が行われていた
設計・保全・工事というのは、分割出来るところもあるが、分割するとそれなりの不具合も出てくる
例えば設計思想が、きちんと保全部門に伝わっていなければしっかりしたメンテナンスは出来ない
2000年代石油精製企業で配管の内部腐食事故が起きた　被害額は６０～７０億円と言われる
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0200043.html
この事故を契機にして２０００年代、石油精製や化学企業は分社化していたエンジニアリングやメンテナンス部門を本体側に戻していった
機能を分割するというのは簡単だが、すぐには弊害が出てこない。時間が経ってから問題が出てくるのが常だ
2010年代に石油精製や化学企業などの大きな事故が立て続けに起こった
http://www.khk-syoubou.or.jp/pdf/paper/r_15/15rijityou2.pdf
生産技術を細切れにし、安全管理の責任をあいまいにしたことも背景にあるのだろう

２０００年頃からDX（デジタルトランスホーメーション）という技術革新が始まった
コンピューター技術の革新がこのデジタル技術を使った技術革新を急速に推進してきている
企業には膨大な情報がある
化学産業であれば、製品を製造するときの運転時の温度や圧力などの情報が沢山ある
いつも、運転がまくいき製品が製造できるとは限らない
失敗のデーターも沢山ある
ならば、失敗を解析し２度と不具合品を生産しないようにと思うのは人の常だ
データーを解析しどの様な条件で不具合品が生まれるかを解析すれば
不具合品が出なくなることにより生産性は上がる。これがDXの一つの利点でもある
運転が難しいのであれば、ベテランのノウハウを蓄積し運転を自動化する技術を確立していけば良い
人が持つノウハウをデジタル化して、見える化すれば技術伝承に画期的な変化を起こさせることができる
ベテランの知恵をデジタル情報として収集し活用する
運転の難しい装置を、ベテランのノウハウを数値化し運転を容易にする
運転だけではなく、研究開発にも積極的にDXは行われている,下記資料の２－５項参照
https://www.meti.go.jp/shingikai/sankoshin/seizo_sangyo/pdf/010_04_00.pdf
今までは実験しなければわからなかったものが、デジタル技術でシミュレーションできる
企業が保有する膨大な情報を活かすことが、このDX革命だ
手法は様々だが、膨大な情報を解析し、用途毎に有効に利用する技術がDXの一つでもある
企業の中に埋もれている情報は膨大にある
それをどう解析し、有効に活かしていくかが今後のDXなのだろう
難しい運転プロセスをDXで運転容易にする
運転トラブル時は、AIによる運転支援など人を間接的に支援してくれるのだろう
そうは言っても未知の問題にはAIは答えてくれない
人という感性を研ぎ澄ます努力も必要なのだろう

ライニングという言葉を知っているだろうか
化学工場では、ゴムライニング、テフロンライニング、グラスライニングなどが使われている
耐食性機器の内張などにこのライニングというものが使われる。本体そのものを、耐食性のある高級金属を使うとコスト面で割高になるからだ
本体は安価な鉄を使い、内張にライニング材を貼り付ければ機器を安く作れるという利点がある
そうは言っても、ライニングは、はがれてしまえば効果は無くなる。つまり、維持管理が大事なのだ
しっかりと、点検していれば良いのだがライニングが剥離すると思わぬ事故になる
硫酸などの酸を入れているタンクの内張の一部が破損すると母材の鉄と酸が反応して水素が出来る
酸と金属が触れると水素が発生する性質があるからだ
たまたま、火を使ってタンクなどの改造を始めたとき、水素に着火して爆発する事例が多い
鉄と酸による水素の発生は、案外知られていないから繰り返しこの種の事故が起きている
水素の発生を知らなくても、火気工事前にガス検知さえやっていれば防げる事故のパターンだ
ライニングに関する事故のパターンその－２は静電気だ。配管がライニング材で起きたこんな事故事例がある
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0200083.html
ライニング材は、電気を通さない非導電性材料が多いから静電気は起きやすい
可燃性の液体や粉体を入れればライニングで静電気が発生することが多い
これが原因で着火や爆発事故が繰り返し起きている。ライニング機器は、しつこいくらい静電気に留意して欲しい
原材料の投入時には、確実に窒素置換をして爆発混合気を作らせないことだ
定修工事などでのジェット洗浄時にも注意して欲しい。高圧ジェットの洗浄水の水しぶきでも静電気は発生する
過去にグラスライニング機器のジェット洗浄中に爆発事故が起きている
ライニングに付着していたポリマー物質に微量に含まれていた有機溶剤がガス化して可燃性ガスとなってドラム内に充満していたからだ
ジェット洗浄作業で静電気が発生しそれが着火源で爆発混合気に着火した事故だ。溶剤を使うプラントでは注意して欲しい
ライニング機器で注意して欲しいことがもう一つある
解体時だ。内部にゴムライニングがしてあることに気づかず火で溶断していて着火火災になった事例も多い
装置の内部に可燃性のライニングがあつたことで、火気解体時事故が起きている
ライニング機器を使うメリットもある。しかし、リスクも必ず存在する
しっかりとリスクを管理しながらライニング機器を使って欲しい

工場の中にバルブ（弁）は沢山ある
バルブ操作の大原則はゆっくり開けろだ
弁というのは，せっかちに開閉操作をして良いことは無い
高圧のガスを扱う弁ならば急激に開けたり閉めたりすると，断熱圧縮という事故の要因で事故が起こる
急激に気体を圧縮すると起こるのがこの断熱圧縮現象だ
https://detail.chiebukuro.yahoo.co.jp/qa/question_detail/q11127012836
気体は、急に弁をしめて流れを停めると，急激に温度が上がる
物質には発火点がある
発火点を超える温度になれば，物質は火がつく
つまり、急激に圧力の変化が起こると温度が上がり火がつくことになる
しかし、圧力の変化が急激な温度の上昇につながり発火点を超えれば火がつくか爆発することをわかっている人は少ない
だから，事故が起きている．高圧ガスを取り扱う時にはとにかくゆっくりバルブを開けて欲しい
温度も圧力もエネルギだー。エネルギはエネルーの保存則によりエネルギーの形が変わる
温度になったり圧力になったりエネルギーの形態が変化するわけだ
このエネルギーが変化する原理原則があまり理解されていない
そこで事故が起こる
断熱圧縮という現象はあまり知られていないことも問題点だ
学校ではまず教えてくれない
これは、企業に入ってから教えなくてはいけない物理現象なのだが、企業もしっかり教えていない
断熱圧縮では、圧力がどのくらい変化すると、どのくらい温度が上昇するかも教えていない
だいたいの物質の発火点は３００度だ。気体だと,1MPa位でほぼその温度まで上がる
液体もバルブはゆっくり開けるが基本中の基本だ
脱液時バルブを急に開けると、静電気などで火がつくことがある
よく言われるように、流速１ｍ以下で液体を流せだ
有機溶剤や油など電気を通さない流体であれば、静電気で火がつくこともある
バルブはゆっくりと開けて欲しい

化学物質の安全管理という言葉は非常に幅広い意味を持つ
人が化学物質を取り扱うことへの人体への影響もある。排気や排水することによる動植物への影響
化学工場であれば、爆発火災の危険性という切り口で考える必要もある
いずれにせよ、しっかりとSDSや文献を集めて物質そのものが持つリスクを解析しておく必要がある
とはいえSDSですべてがわかるわけでは無い
混触反応など、色々な化学物質との組み合わせの情報がすべてSDSに書かれているわけではない
混触のリスクは重要なのだが、書籍もほとんどない
そこに混触を管理することの難しさもある
今から、数十年前にこんな書籍が出たのが最後だとおもう「化学薬品の混触危険ハンドブック 第２版」日刊工業新聞
この書籍のデーターは、労働安全衛生総合研究所から公表されている。利用されたい
https://www.jniosh.johas.go.jp/publication/houkoku/houkoku_2021_03_HDDB.html
反応性や爆発性などの関する情報もそう簡単に手に入るわけでは無い
温度や条件によって物質は性質が変わる。更に濃度も違えば変わってくる
純物質での性質と、混合物での性質も又変わるということだ
多くの条件で情報が整理されてどこかに保管されているわけでは無い
そこに、物質危険性の情報を的確に得ることの難しさがある
小さな化学工場でも危険な物質を取り扱っている
小さな工場で化学の専門家を沢山保有しているわけでは無い
したがって、化学物質の安全性を迅速に捉えられるかというとそうはいかない
企業規模が小さければ、色々な情報を収集できない。そこに、事故の芽がある
物質危険性や事故や災害に関する情報を集約的に管理しきめ細かく公開する機関が欲しい
日本国内を見ても、安全に関して国の外郭団体がバラバラに存在する
それらの機関が又、バラバラに情報を発信している
インターネットで情報をうまくヒットできるかというとそうはいかないのが現実だ
企業でも個人でも安全管理に関する情報を効果的に入手できるような体制づくりが不可欠だ
化学物資を安全に取り扱うためにもこの分野のDXは進めていく必要がある

現状ばらばらに存在しているビックデーターを効果的に使えるようにしていくことだ

行政などが事故の情報を公開する機会は少ない
事故情報を公開しているのは、経済産業省だ
高圧ガスの事故などは、毎年公開している
かなり詳細な情報を提供してくれる。高圧ガス保安協会という外郭団体が情報を公開している
高圧ガス保安協会のホームページから事故情報を入手出来る
https://www.khk.or.jp/public_information/incident_investigation/hpg_incident/comb.html
一方、 消防関係はというと、タイムリーに情報公開はしない
消防庁から公開される情報は限定的だ
年度毎に情報公開があるが、限定的な情報だ
https://www.fdma.go.jp/pressrelease/houdou/items/454b64419c90e3ceddc24189a42ef1ff45727a40.pdf
消防関係の外郭機関、危険物情報協会という組織のメンバ－に入会するれば情報を入手出来るが有償だ
http://www.khk-syoubou.or.jp/hazardinfo/guide.html
無償で、火災や事故の情報を入手するのは難しい
ところが２０２１年に消防庁がかなりの火災爆発、漏洩事故事例情報を公開している事実がある
こんなに情報を提供するのは、消防という行政機関としてはまれな事例だ
そうは言っても貴重な事故事例を入手出来るのは事実だ
化学企業、石油精製、製鉄所、金属加工など多くの業種での災害事例が公開されている
２部に分かれ情報公開されている
一つは火災、爆発編だ
https://www.fdma.go.jp/publication/database/items/kikentoukei03.pdf
もう一つは漏洩編だ
https://www.fdma.go.jp/publication/database/items/kikentoukei04.pdf
これらのデーターを有効活用して欲しい
行政が事故データーを多数公開するのはめったにない
石油精製、化学企業、製鉄業、金属加工業など多くの業種でなぜ事故が起こっているのかの情報が満載されている
有効活用して欲しい
事故のパターンを学び取るにはいい情報だ

ボイラーや炉は多くの工場で使われている
ボイラーは蒸気を発生させる装置だ
炉は流体の加熱や乾燥などに使われる装置だ
いずれも火を燃やしている設備だから火災や爆発に注意しなければいけない
事故が起こりやすいのは、スタート時だ
火をつける時に、失敗して火災や爆発を起こす
点火前のパージが不完全で爆発事故が多数起こっている｡燃料の漏れ込みに気づかず火をつけて爆発することもある
運転中で怖いのが、突然火が消えてしまうことだ｡失火と呼ばれている
失火に気づかなければ、未燃焼の燃料で爆発混合気ができてしまう
怖いのは未燃焼ガスが残っていて何らかの着火源で爆発することだ
燃料が入らず火が消えたときはまだ安全だが、燃料は流れ込んでいて火が消えるのはとてつもなく危ない
装置を停止していくときにも事故は起こる
上手に燃料を停止していきながら火を徐々に消していかなくてはならないからだ
点火や消火は自動化が進んできてはいるが、機械も故障することもあるからしっかりとした知識と技能が必要だ
自分が取り扱っているボイラーが突然火が消えた時どう対応するかだ
火が消える理由をすぐに想定することだ
燃料系のトラブルと、燃焼空気系のトラブルかが想定されるはずだ
燃料の弁を誰かが誤って閉めるケースもある。重油などの燃料では配管が詰まり、燃料の供給が停まることもある
燃焼用空気のトラブルもある。空気ダンパーが突然閉まった事例がある
空気ブロワーが停電で停まったケースもある
排ガスや廃燃料を燃やすボイラーであれば、排ガス発生プロセスの異常で原料が突然停まるトラブルもある
多様な燃料を使えば使うほどトラブルの要因は多くなってくる
ボイラーや加熱炉などの燃焼設備を持っているなら設備の火が消えたときどう操作するかを論議しあい訓練して欲しい
トラブル時にどうすればいいかしっかりリスクマネージメントして欲しい
トラブルを想定して、訓練しておくことは大切だ
常日頃からの想定訓練が役に立つことは多い

今から半世紀前の鹿島コンビナートで起こった、3人の若き研究者達が死亡した事故だ
１９７３年の１２月４日に茨城県の鹿島コンビーナートで起こった爆発死亡事故を紹介する
１９７３年（昭和４８年）というのは事故が多発した年だ　大きな事故が何十件も起きていた

新規開発した真空プロセスでの破裂事故である　死者３人、重軽傷者３人の大事故だ
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000107.html

事故の顛末はこうだ
新規開発で実験をしていたところ色々トラブルも起きていた　しかし、原因を究明せず実験は続けられた
開発スケジュールのプレッシャもあったのかもしれない

結果としてトラブルが引き金で実験設備が爆発し、尊い命が失われた
真空系設備の事故は意図して空気を吸い込むことで起こる
装置の一部から空気が漏れ込んでいるのに気づいていなかったのが原因だ
さらに、爆発性の高い副生物もできていたがそれに気がついていなかった
結果として爆発事故を引き起こしてしまったのだ
当時の担当部門であるお役所の労働省から詳細な事故報告書も発行されている
今から半世紀前の紙で出された報告書だが今は世の中には存在しない
紙というものは時間が経てば棄てられるからだ
この事故が起きる前に私はこの企業の就職試験を受けたことがある
たぶん事故の起こる１年前だったはずだ　結果として、この企業には就職しなかった
今でも思うのは、もしこの企業に就職していればこの新規開発事業に参画していたかもしれない
そこに自分が入れば、事故に巻き込まれていたかもしれない　つまり死んでいたかも知れないのだ
その後私は、その企業とは別の化学会社に就職した。同じ化学の世界を歩むことになったもだが命拾いをしたのかも知れない
おかげでこのようなブログも発信できる
運命とはわからないものだ

4月からは工場などにも新人が入る時期だ
入社時の基礎教育が終われば、職場に配置されOJ（On　the　Job　Training)による教育が始まる
現場で先輩などについて行う実習教育だ
企業によっては、OJTでしっかり教えてくれることもあるが。即戦力的に入社後すぐに新人を使い始める企業もある
そこで問題が起こる
新人OJT教育中で起きた、こんな事故事例がある。今から半世紀前の1974/4/30に四日市で起きた重大事故だ

4月に入社した新人の指導を先輩が行っていた
塩素を取り扱う設備だ。塩素が漏れ、住民1万２千人が被害を受けた事故だ
公害裁判となった事件で、裁判記録も公開されている
https://www.courts.go.jp/app/hanrei_jp/detail3?id=22951
原因はこうだ
新人にバルブ操作を任せ、指導員は現場を離れた
新人は、弁操作を間違え、大量の塩素を大気に放出してしまったという事故だ
見習い者の初歩的ミスが一時原因だが、その後の応急対策が１時間半もかかった
工場全体の不手際など遅れが問題となった公害裁判事故だ
指導していた作業員が途中で現場をはなれていたことも問題点だ
背景には、人手不足で作業を掛け持ちしていたようだ
裁判では、見習社員を指導していた熟練社員と、管理者である係長が監督責任を問われ有罪となった
裁判で問われた事故の予見性であるが、新人であればこのようなミスが起こることは十分予見されると結論つけている
OJTというのは、マンツーマンで教えることだ
先輩が見本をまず見せて、新人にやらせてみる。まずいところがあれば、それを指摘し、技能を身につけさせる手法だ
手本も見せず、丸投げでやらせればこのような事故は起きる
これから、色々な企業で新人の教育が始まるはずだ
現場での新人教育で手を抜かないで欲しい

ヒヤリ事故というのがある
事故には至らなかったというトラブル事例だ
当然原因と対策は考えるが、このヒヤリ事例は事故にはならなかったという貴重な情報の宝庫と考えるべきだ
災害になるのをくい止めたからだ
装置の故障であれば、故障時の応急操作が適切だったはずだ 咄嗟の対応かもしれないがどう対応したかは貴重な情報だ
何故災害にならなかったかと言えば,ほとんどの場合事故回避の流れからわかるように,トラブル時の応急操作が適切であったからである
災害事故 が発生した場合原因を分析することも重要である
しかし、災害が発生しないというヒヤリでの情報も有効だ
災害になるのを 喰い止めた応急操作の要因を分析することもで次に起こるかも知れない事故をくい止めることが出来る
ヒヤリハット事例を企業として公開している企業もある
https://www.shinetsu.co.jp/wp-content/uploads/2022/07/2022%E5%B9%B47%E6%9C%88%E3%83%92%E3%83%A4%E3%83%AA%E3%83%8F%E3%83%83%E3%83%88-1.pdf
かなり前から定期的にヒヤリハット事例を公開している
企業によって業務内容が異なるから、必ずしも参考になるとは限らないが、情報源としては有効だ
企業で労災が起これば原因や対策を考える
しかしこれは、後追いの事故防止策だ
本来なら、事故が起こる前に事故の芽を絶ちたいはずだ
そこで、このヒヤリハットをうまく活用して欲しい
現場で起こるヒヤリハットを、しっかりと情報として活用し、作業マニュアルなどの反映していけば労災の発生確率は減る
ヒヤリとしたことは、個人の情報で留めるのではなく、一緒に作業する作業員へも展開するのだ
交代勤務職場では、昼間にヒヤリを体験しているなら、その情報を夜勤の人へもうまく展開することが効果的だ
ヒヤリハット活動をただやるのではなく、運転作業書(運転マニュアル）や作業マニュアルへ反映を考えて欲しい
ヒヤリハット活動はただやるだけでいいわけではない、効果的に災害防止に結びつけることを考えて欲しい
ヒヤリハット事例を災害防止の情報源として捉えて欲しい

研究所や工場での排ガスなどを流すダクト内部に溜まった物に火がつき火災になる事例は沢山ある
http://www.opus-gr.com/duct-fire
煙や排ガスを排出するダクトと呼ばれる装置は、工場や研究所であればどこにでも存在する。
でも、たかが煙や排気ガスが流れる装置と思っていると事故が起こる。
温度の低い煙なら問題は無いが、だいたい100度を超える煙だと火災などが起きることがある
物質の発火点はだいたい３００℃前後だが、それは新品の場合だ。劣化して酸化された物質は、発火点がその半分くらいになることもある
さらに、ダクト内に油などが堆積してしまうと。表面から放熱が悪いため、内部が蓄熱して更に温度が高くなる
油やペンキの燃えかすだとか、粉などがダクトの内側に溜まっていれば思っているより低い温度で着火する
ダクトも中の様子を点検できるような設計になっていれば良いのだが点検口もなく、中の様子が見えないものが多い。
排煙ダクトの中を流れるガスも、流速が早ければ、燃えかすや粉なども溜まりにくい
しかし、ダクトが太すぎると流速が遅く色々な物が溜まりやすくなる
設計段階で、ダクト内に物が溜まらないように流速を考慮しておくことが大切だ。
ダクト内を点検や清掃ができるような設計をしておくことも事故のリスクを減らしてくれる。
設計の善し悪しで、事故が起こる確率は大きく変わる。又、可燃物が流れるダクトは金属製として欲しい。
過去、塩ビなど燃える可能性のある材料を使っていて火事になっている事例も多いからだ。
ダクトの内部点検を、年間の安全管理項目に織り込んでいるかも見て欲しい。
ダクト内部に、何か燃える物が溜まっていればいつか発火事故になる。点検清掃が肝心だ
安全確認項目にダクト内の、異物残留点検を織り込んで欲しい。冬場乾燥してくれば、乾燥して火がつきやすくなる。
ダクト内の滞留物が火災事故につながる。排煙ダクト内の異物点検を考えて欲しい。
工場も当然ですが、研究所の排煙ダクトも点検して欲しい。研究所の火災事例も沢山発生しているからだ。
製造設備はしっかり管理していても、実験や研究設備が盲点にならないように安全管理を行って欲しい。
たかが排煙、排ガスダクトと思わないで欲しい
ダクトの中に燃える物が蓄積すればいつか発火して火災になる
ダクトの中を見れるように、設計の段階からのぞき窓も出来れば設置して欲しい　点検しやすいように地上に近い所が望ましい
ダクトの中は、見える化が大切だ
点検口がなければいつか火災事故は起きる　
あなたの工場や研究所は大丈夫か一度点検して欲しい

企業が電気室火災に関心を持ち始めたのは、今から半世紀前の1970年代だ
1974/2/18千葉県市原市のコンビナートにある製油所で電気室火災が発生した
水を使って消火したので、電気品が駄目になり5ヶ月間操業が停止した
今なら、電気火災用消火器が当たり前のように電気室には備え付けられているが当時は、当たり前では無かった
電気設備で大きな火災が起きるという関心もそれほど無かった
電気室には、電気ケーブルもある。その被覆はプラスチックだから火がつけば当然燃える
でも当時は、電気火災のリスクも甘かったのだ
翌年の1975/4/23にやはり千葉のコンビナートで電気室火災が起きている
遮断機の配線がゆるんでいて、接触不良で火災が発生した
配線のゆるみが原因だ
これらの事故の教訓から企業は、電気室火災への対策を強化していった
異常を早く検知するために、火災報知器や煙検知器を設置した
延焼を防ぐ為、ケ－ブルダクトの延焼防止剤を積極的に設置した
電気の漏電遮断機という設備も積極的に導入し設置した
電気火災は過電流だけでは無く、漏電でも起こるからだ
過電流遮断器も、小まめに設置した。大容量の過電流遮断器一つだけでは、遮断したときには影響が拡大しているからだ
事故を未然に防ぐために大事なのは、「異常」に早く気づくことだ
法定の火災報知器や煙検知器の設置台数では、異常に早く気づくのはやはり難しい
法定台数より上乗せした検知器を設置して欲しい。検知器はたかだか数万円だ
それをけちって、大きな火災になり損失を受けている事例も多い
電気設備も老朽化すれば事故が起きやすくなる。発火事故もしかりだ
電気部品の故障で大きな火災になることもある
https://www.nipponsteel.com/common/secure/news/20170518_100.pdf
電気設備関係の安全投資をけちらないで欲しい
昨今、発熱の早期発見で赤外線カメラを使う企業も多い
異常に早く気づく為の安全投資にも力を入れて欲しい

安全装置をつけてしまえば、安全と考えている人は多い
安全装置はつけたら終わりではない
化学工場で機械は何十年も稼働する
定期的に点検して,機械はその機能を果たすことができる
何も点検しなければ,故障したり,いざという時に作動しない
昔安全弁がいざという時作動しないトラブルが多発した
安全弁が錆び付いていざという時作動しなかったからだ
タンクも昔は,一度も開放点検する必要はなかった
危険物タンクでも法的規制はなく、タンクは開放点検もせず無期限に使えた時代があった
鉄で出来たタンクは当然腐食する。時間が経って底板やアニュラ板に穴が開いて漏洩事故が多発した
つまり,機械は定期的な点検が不可欠だということだ
HAZOPで安全性を評価すれば,安全対策として警報やインターロックや,安全弁を設置するだろう
安全装置を設置すると決めると,みんなここで満足してしまう
だから,事故が繰り返すのだ
安全装置は設置したらそれで終わりではない
かならず,点検周期を決めてしっかりとメンテナンスする必要がある
しかし、ＨＡＺＯＰでの検討では点検周期まで論議はしない
だから,点検周期をあいまいにして結果として安全装置が作動せず事故が起きる
安全装置を設置したら,しっかりと点検周期を決めて欲しい
インターロックもつけたら終わりではない
運用管理の基準を決めておくことだ
特に、解除していい条件は、明確に数値で決めておくことだ。温度や圧力などの数値だ
上司の許可を取れば解除していいという運用は事故になることが多い
今から約10年前に、インタ－ロックを解除してこんな事故が起きている
https://jp.mitsuichemicals.com/jp/release/2012/pdf/120829.pdf
安全装置はつけたら終わりではない。点検基準や運用基準を明確にしておくことだ

数日前に、腕時計が１分ずれているの気がついた。
電波時計で、狂うはずが無いと思っていたのに狂っていたのだ。
早速、取扱説明書を引っ張り出して調整を始めることにした。
Aボタンを押して、強制受信をさせて現在時間を確認せよ。
基準となる日時が合っているかBボタンを押して確認せよと取扱説明書には書いてあった。
指図道理にやっのだけど、うまく復旧しない。
どんどん深みにはまっていき、なんだかおかしな時間を時計がさすようになる。
あとで、落ち着いて取扱説明書を読み直すと、「読み違えていた」ところも有るのに気づく。
何秒以上ボタンを押せとは書いてあるが、その後結果が出るまでどのくらいかかるとは書かれていなかったからだ
「すぐに結果が出る」と思い、何かのボタンを次にすぐに押してしまい結果としてエラーになってしまっていたのだ。
説明書を書いている本人は、十分時計の機能はわかっているから「操作をしたらしばらく待つのは」あたり前のことだと思っている。
でも取説を読んでいる人はわからいことだらけなのである。当然、早く問題を解決したいのだから、それほど多く待つことはない
わかりすぎている人が、文書でちょっとしたことを書くのを省略しているからこのようなミスマッチングが起こる。
作業手順書や運転マニュアルでも同じような問題を起こしている
ベテランは常識だと思うことは、「書かない」ことが多い。常識が省略されてしまうという問題点がある
過去にもこんな事故がある。大量のベテランが退職し、大量の若手が採用された時期に起きた「自動弁が突然開いた」大事故だ
https://www.shippai.org/fkd/cf/CZ0200807.html
ベテランが書いた作業手順書を若手が読んで作業していたとき大量の油が噴き出した事故だ
ベテランが書いた手順書には、空気で動く自動弁が誤って動かないようにするのは常識だから「空気を止める」とは書かなかった
空気を止めずに作業したことにより起きた事故だ
当たり前という価値観は、全く門外漢の人には適用しない。
特に、始めてトラブルに遭遇した人は「当たり前」というのは全く想定外の出来事だ。
文章で、人に何かを伝えるのは難しい。
相手のレベルが良くわからないときは特に難しい。年齢だけで相手のレベルがわかるわけではないからだ
私も色々な人に講義をするが、相手の理解度がどのレベルに有るのかを見極めのにかなり注意を払う。
説明のしかたが、易しすぎても問題がある。難しすぎても当然問題はある。
人に技術を伝えるのは難しいものだ。口だけで伝えられることにも限界はある。
人は、文字だけではなく、写真やイラストを使うなどしてイメージを加えて色々なことを捉えている。
写真やイラストなどのイメージは、文字にすると数百文字分の情報が含まれているという
文字や話し言葉だけではなく、写真。イラストや映像を併用して上手に技術伝承をしてほしい

化学プラントなどは定期的に装置を止めて、修理や検査をする
検査をしたから、問題なく装置を起動できるかというとそうでは無い
装置を長いこと止めておくと、運転時とは違う状況が起こる。装置は動いていると問題は無いのだが、停止すると固着して動かないこともある
つまり、装置を動かす前にもう一度安全確認が必要となる
一つは、気密テストや耐圧テストだ
装置を色々分解したりすれば、元通りに組み付けられている保障は無い。組み付けが正常かどうかの検査が必要となる
漏れの有無に関しては、気密テストや耐圧気密テストをすることになる
圧力関係で漏れが無いからといって安全ではない
機能が問題ないか確認も必要だ
電気や空気を定期検査時などに止めていれば、計装計器がしっかり動作するかも再確認が必要となる
機器を停止していると、どこか固着して動かなくなることもあるからだ
計装装置関係では、装置が動く前に必ず調節弁のストロークテストというのを実施する
計器室から模擬信号を出し、現場にある調節弁が予定通りの開度で動くか検査するのだ
例えば調節弁の開度が１００％の指示を出しているのに、開度がその通りになっていないこともある
５０％や８０％開度を示していれば、その調節弁はおかしいとして、ストローク調整や修理するのだ
調節弁にはポジショナーという弁開度を制御する装置がある。それが故障して正しい開度で動かないこともある
ポジショナーと弁本体と接続する金具がゆるんでいたり、外れていたりして動作不良と言うこともある
定期修理が終了して、そのままうまくスタートアップできるという保障は無いということだ
時間が経てば、今まで正常だった機械も故障することもあると考えて欲しい
必ず、機械の動作確認が必要なのだ
機械は、いつも正常に動くと思わないで欲しい
機械は常に作動確認が必要だ
設備は設置したら終わりではない
機械は常に作動確認が必要だ
装置のスタートアップ時はしっかりと計器や機器類の動作確認をして欲しい

前回のブログで硫酸タンクでの爆発事故を紹介した
いつもは濃硫酸を入れていたが、あるとき希硫酸を入れたので水素が発生した事故だ
希硫酸で水素が発生し、火気工事中が着火源となり起こった水素爆発事故だ
水などで希釈された濃度の低い希硫酸は、このように水素を発生する
しかし、濃硫酸ならば,一般的に水素は発生しないといわれている
濃硫酸の場合、含まれる水が少ないため電離した水素イオンが発生しにくいからだ
ただし、それは純粋な濃硫酸の話である　いわゆる,新品の状態の時である
購入してまだ使用していない,新品の話なら濃硫酸は水素は発生しないと考えて良い
しかし,プロセスで使用した濃硫酸を循環して利用することもあるはずだ
水分が混入してくれば、濃硫酸でも、いつの間にか薄められて希硫酸になる
希硫酸になっていることに気づかなければ、水素で事故が起こることがある
濃硫酸内では鉄の溶解速度は十分に低いので. 濃硫酸タンクに鉄が広く用いられている
タンクに濃硫酸送る配管にも、鉄が使われる
鉄を使うことには、問題は無いのだが配管流速はしっかり管理する必要がある
流速と鉄の溶け出しは、相関関係があるからだ
流速が早すぎると、腐食速度が増し、鉄が急速に溶け出していく
こんな文献がある　https://www.jstage.jst.go.jp/article/jcorr1991/41/11/41_11_777/_pdf
こんな事故が,1975/8/27千葉県市原で起こっている
濃硫酸タンクから液を送るポンプの循環ラインが頻繁に腐食していた
配管が細すぎて、流速が早く鉄が溶けて腐食していたのだ
ポンプから、タンクへ戻す配管だから腐食して溶けた鉄は、時間をかけてタンク内の濃硫酸に溶け込んでいた
溶け込んだ鉄は、H2SO4+Fe→FeSO4+H2のように水素が発生していた
あるとき、腐食した配管を交換しようと火気工事を始めたところ発生していた水素で爆発し作業員が死亡した
事故後、調べた所濃硫酸の中の鉄は1wt％入っていたという
色も透明では無く、灰白色に変色していたという　濃硫酸の鉄分や色は定期的にチェックして欲しい
火気工事前には必ずガス検知をしっかりして欲しい

硫酸タンクで爆発事故が起こることを知っているだろうか
硫酸は，薬傷などの危険性については皆よく知っている
しかし，硫酸そのものは可燃物では無いので火気工事などでも危険だと思わないところに事故の芽がある
硫酸は可燃性では無いから安全だと思わないで欲しい
硫酸は酸性物質だ。酸性物質は,鉄などの金属と反応して水素という物質を発生する。
つまり、安易に火気工事をすれば発生した水素に火がつき爆発が起こることがある
硫酸などの水素イオンを持つ物質は常に金属と触れると水素が発生すると考えて欲しい。
硫酸の分子式の中に、H２という水素分子がある。薄められた硫酸水の水にもＨ２というのがある。
この水素イオンから水素が発生すると思って欲しい。タンクの材質は鉄だとすると、イオン化傾向の原則により起こるのだ
硫酸と鉄が反応すると次のように水素が発生する
H2SO4+Fe→FeSO4+H2
硫酸と言っても,濃硫酸のような濃度の高いものもある。水で希釈した,濃度の低い硫酸もある。
濃度の高い濃硫酸では水素は発生することはない。
水素を発生するのは、水などで希釈された濃度の低い硫酸だ
濃度の違いで,事故の確率は違う。
いつもは，濃硫酸を入れていたはずのタンクの硫酸濃度が下がったことに気づかず水素が発生し火気工事で爆発した事故がある
https://www.jniosh.johas.go.jp/publication/pdf/saigai_houkoku_2015_07.pdf
水素は,とんでもない爆発力がある

酸は金属と触れると水素が発生すると思って欲しい
水素は臭いもしないから,嗅覚で感じることはできない
ガス検知もせず安易に火気工事をすれば,水素で爆発が起こる
水素の持つエネルギーを甘く見ないで欲しい。
硫酸を扱っていれば,水素が発生することもあると思って欲しい
可燃物ではないから、事故は起きないと思わないで欲しい

近年化学工場でも電気系の技術者の採用が難しくなってきているという
電気というと、半導体などの微弱な電流を扱う分野もある
一方化学工場などでは。何万ボルトなどの高圧電力を扱う分野もある
大学を出た学生さんは、どちらかというと半導体などの電子分野の企業に就職する
結果として、化学工場の電気エンジニアーの採用が難しくなってきている
そうは言っても、工場には高圧電気を取り扱うエンジにアーも不可欠だ
工場がほしいいのはエネルギーだ。だから何万ボルトもの高電圧を取り扱うことになる
電気は目に見えない。この目に見えない物を取り使うのも一つの技術だ
工場の中のエンジにアーを見ると主流は機械エンジにアーだ
彼らは、目に見える物を扱う。機械は目に見えるからだ
ところが電気エンジニアーは、電気という全く目に見えない物を扱う
そこに難しさがある
電気というのは、電気配線でつながっている
工場の中でどこかで短絡などのトラブルが起これば、被害が及ぶ範囲は最小限にする必要がある
いわゆる電源ヒューズや、遮断機など瞬時に電気を遮断するシステムがふんだんに張り巡らされている
トラブルが起きたときに、何ミリ秒、何マイクロ秒の世界で、事故が起きた箇所を縁切りする
異常を工場全体に波及させないような設計が電気の世界では行われている
一つのトラブルが工場全体に波及しないような設計を系統設計とも言う
こんな仕掛けが工場で行われていることは、電気エンジニアー以外は知られていない
この仕組みは、化学工場だけではなく、日本の電力会社ネットワーク全体で行われている
電気の安全を守るためには電気のスペシャリストが必要だ
日本の企業も、しっかりと電気のスペシャリストを雇用維持して欲しい

「行き止まり配管」という言葉を知っているだろうか。
HAZOP的には、流れ「無し」がずれのキーワードだ。
流れが無いと安全だと思いがちだが、そうではない。
流れが無い部分は、流速がゼロなのだから汚れや残渣が溜まりやすいという傾向がある。
腐食性の物質が溜まれば、時間が経てば配管に穴が開く。
爆発性の物質が溜まれば、蓄積して高濃度になれば爆発することもある。
「行き止まり配管」という言葉が使われるようになったのは1980年代だ。
1982年3月31日に鹿島にある製油所で爆発が起きた。この事故では5人の命が失われている
http://www.shippai.org/fkd/cf/CB0057045.html
安全弁の出口側の配管で爆発が起きている。
安全弁の出口配管は、通常安全弁が作動しない限り流れが無い配管だ。
ところが、出口配管を温度の高い別の配管へ戻す設計をしていたため事故が起きたのだ。
流れが無い配管でも、温度差があると、中の流体はヒートパイプ現象と行って温度の高い方から低い方へ流れ始める。
つまり、配管内で流動が起こるのだ。
この為、鉄でできた安全弁出口側配管に腐食性物質が入り込み穴が開き可燃物の漏洩により爆発したのだ。
http://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00056.pdf
1989年3月6日には、水島コンビナートにある製油所でやはり行き止まり配管が原因の事故が起きている。
配管改造をした際、流れにくい部分ができてしまったのが原因だ。
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000003.html
改造工事における変更管理の失敗事例でもある。
近年、高圧ガスの認定制度などの法改正で長期連続運転ができるようになってきている。
スタートアップにしか使わない配管も行き止まり配管だと考えて欲しい。
そんなところに腐食性のスケールが長期間たまっていればやはり突然穴が空いて事故になる。
行き止まり配管がどこにあるのかを把握してしっかりと管理をして欲しい。
行き止まり配管の持つリスクもしっかりと教育して欲しい

今から約20年前の1月、大型タンクの清掃中に5人が死亡する事故が日本で起きている。2006/1/17の事故だ
http://khk-syoubou.or.jp/pdf/accident_case/manabu_18_2_3.pdf
浮き屋根式の原油タンクの開放のため内部を清掃中に起こった事故だ。直径は約75M、高さも２４ｍある大型タンクだ
エアーラインマスクを付けた作業員が中に入り、タンク底部にある残渣を軽油で溶解させポンプで回収して取り出していた
換気はしていたが､大型タンクで完全には換気ができていなかっため、スラッジから軽質分が気化して,爆発混合気を形成し爆発したといわれている
原油残渣の引火点は－２０℃だ。何らかの着火源があれば簡単に火はつく
主要な再発防止策は、事故報告書に４つ書かれている
１つ目は，極力無人で洗浄する工法を取ると言うことだ
つまり、人が入る前に内部にある可燃性ガスを発生するスラッジを可能な限り無人状態で取り除くこと
原油洗浄と温水洗浄を併用し、無人作業でタンク内の油分・原油スラッジをできるだけ回収するという
危険作業は無人化することでリスクを減らすということだ
2つ目は。タンク内へ人を入れるときの許可基準を見直したという
作業中は、可燃性ガス濃度（1,400ppm以下→500ppm以下）を引き下げた
3つ目は、ガス検知の強化だ。さらに、タンク内部全体の可燃性ガス濃度および酸素濃度の測定ポイントを増やし、測定方法も工夫するという
タンク内作業場所に可燃性ガス検知器および酸素濃度計を常設し、異常に早く気づけるようにした
作業員の一人以上は携帯式の可燃性ガス検知器および酸素濃度計を常時携帯するように改善した
異常に早く気付けば事故のリスクは減るからだ
4つ目は発火源の削減だ。工事用電気機器のタンク内持込の制限を強化したという
この事故では、作業員の一人が「スタンド式の投光器が倒れ、しばらくして火が出た」と証言している
投光器は防爆型のスタンド式照明装置で、3台設置され、約1.4mの高さに位置に調整されていたが、固定されていなかった
このうちの1台が転倒していることが確認され、着火源は投光器による可能性が高いとみられていた
実証テストが行われたが、断定できる結果は得られず最終的には原因は不明とされている
とはいえこんな報告書もある。静電気が着火源だった可能性もあると言う。参考にされたい
https://www.jniosh.johas.go.jp/publication/pdf/saigai_houkoku_2014_03.pdf
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/50/2/50_101/_pdf/-char/ja
タンク内清掃に関する貴重な事故の教訓だ。活用して欲しい

凍結で起こる事故が、とんでもない規模の事故になってしまう事故も沢山ある
凍結で装置が壊れ大量の可燃物が外に出て大事故になるケースだ
1985/1/18西ドイツで起こった事故だ。エチレンプラントで配管凍結で可燃物が漏れ蒸気雲爆発だ
使用していない予備ポンプの3Bバイパスライン内に滞留した水分が凍結して配管が折れ、大量のエチレンとプロピレンが漏れた
当日は-10℃であった。凍結で50ｃｍの亀裂が生じたという
事故のキーワードは予備機と言うところだ。通常、使用していない機器や配管に関しては運転・保全の関係者はどうしても関心が薄くなる
つまり、予備のポンプとは言え、運転中機器と同一の管理が必要だと言うことだhttps://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00231.pdf
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00231_s.pdf
1989/12/1カナダの製油所で起こった凍結爆発事故だ。使用していない配管に水がたまり、凍結破損した事故だ
事故のキーワードは、遊休機器だ。使っていない配管で事故が起きている
使わないなら、すぐに配管を撤去しておけば起きなかった事故だ
企業の中に使わなくなった者は沢山あるが、なかなか撤去費をかけてまで撤去が進まない
いらなくなった物に金はかけたくないというのが背景にある
ところが、世の中この使わなくなった配管で起こる事故事例は実に多い
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00207.pdf
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00207_s.pdf　
1999/2/5　兵庫県にある製油所で起こった冬場の事故だ。
製油所近辺は異常な寒波に見舞われていた。内部流体は温度390℃、圧力14.7MPaの高温部配管の下側に保温をしていなかった
気温0℃、風速1.5m/sの異常寒波が襲来した。寒波で急冷しフランジにすきまが出来漏洩し火災になった事故だ
フランジの上側は雨カバ－があったが、下側は保温が無かった
折からの寒波に晒され、上下フランジの温度差が大きくなり、その繰り返しによりリングガスケットの当り面に微小な変化が生じ、漏えい自然発火に至った事故だ
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00198.pdf
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00198_s.pdf
ここに紹介したのは事故事例として公開されているものだ。公開されていない事例は沢山あるはずだ
気温の下がるこの時期の、寒冷対策はしっかりやって欲しい

日本では今頃から、冷え込みが激しくなってくる
しっかりと、凍結対策を行わないととんでもない事故になる
凍結で事故が起こるのは、水が原因であることが多い
たかが水だと思うかも知れないが、凍結すれば体積が膨張する
配管内などで閉じ込められた状態で、凍結すれば簡単に配管は破壊される
可燃物を取り扱う工場であれば、わずかでも流体に水を含んでいればこのような凍結破壊事故を引き起こす
水分を含むラインでは、定期的な水抜きが冬場いかに大切かだ
水封器周りの管理も大切だ。冬場凍結しないようにしっかりと水を長し続ける必要があるからだ
調節弁の作動不良にも注意が必要だ。緊急遮断弁の動きも鈍くなる。空気シリンダーの動きが悪くなるからだ
計器の導圧管の保温を誤って停めて事故になった例もある
フェノールという凝固点40度の流体を窒素シールしているタンクの圧力計器の保温を誤って停めたからだ
こんな事故事例もある
冬場、配管工事をした後、水張り検査をした
水を抜いたものの完全に抜けきれず。配管の一部に水がたまっていた
夜になり、凍結して配管が壊れたと言う事故だ
冬場水を使う漏れテストでは注意を払って欲しい
高温配管フランジの保温が不十分だったという事故事例がある
フランジの周りの保温カバーは上側は取り付けていたももの、下側は何もなく冷やされ上下の温度差がガスケットがゆるんだという事故だ
こんな文献があるので紹介しておく
「寒冷積雪地における化学工場の冬季保安対策」という文献だ
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/20/5/20_256/_pdf/-char/ja
凍結事例とその対策というのも記載されている
参考にして欲しい
この時期は、凍結対策をしっかりやって欲しい

なぜ事故が起こるかという問題を考えると色々な切り口がある
一つは、危険源が存在するからだという切り口だ
世の中にある、危険源は、物質危険性、人のミス、設備の故障、外乱がある
もう一つの切り口は、管理が悪かったという切り口だ
危険源があるということはわかっているのだから、危険源をどうコントロールするかだ
設計の段階で、危険源を押さえ込むこともできる
安全性評価をして、危険源を排除することもできる
運転操作や作業で出てくる危険源であれば、運転管理や作業管理を徹底することで事故を起こさないようにすることもできる
では、HAZOP的な視点で事故を起こさないようにするのはどうするかと考えてみたい
HAZOPはずれが事故を引き起こすというのが原点にある
ずれが起こることで、事故のシナリオが出来、安全対策が不十分であれば事故になるというロジックだ
ということは、事故が起きるのは「ずれ」に気づかなかったというのが、最初の入り口だ
ずれに気づいていれば人は何らかの対応をとり、事故は防げたかも知れない
つまり、ずれに気づけるような環境があるかが重要だ
計器に警報がついていなければ、よほどの偶然がない限り異常に人は気づけない
異常に気づくには、警報という設備がついているかがポイントとなる
次に人が異常に気づいても、事故を防げるとは限らない。時間的に余裕がなければ対応できない
時間的に余裕がなければ、機械的な安全装置が不可欠だ。安全弁をつけておくとか、自動インターロックをつけておくかだ
ではそれで、事故は起きないかというとそうでは無い
設備管理や、運用管理などがしっかり出来ていなければ事故は起こる
安全弁は、定期的に点検していなければいざという時に作動はしない
インターロックも、点検やインターロック解除条件などの運用管理が必要だ
事故を防ぐには異常に早く気づく道具や環境が必要だ
更に、気づいたら人にあまり負担をかけずに安全に停止するハードウエアーも備えておくことだ
安全は人と機械とバランスがとれておくことが大切だ

事故はやみくもに起こるわけでは無い
労働災害という事故がある。火災爆発と化学物質に関わる事故もある。保安防災とも言われる領域だ
事故は大きく分けると、労働災害と化学災害がある
事故の原因は無知というのが基本にある
可燃物に火を近づければ燃えるのだが、取り扱っている物質が燃えるものだとは知らなかったという事例も多い
物質危険性の肝となるキーワードが伝えられていないからだ
着火点と引火点の違いが何かと質問したらきちんと答えられるかだ
着火点と引火点の数値はどちらが大きいかと質問したら即座に答えられるかだ
案外基本的なことが、きちんと理解されていないから事故は起こる
事故は、目に見えないものから起こると言われている
例えば静電気だ。静電気は直接目には見えない
静電気の事故は無知故に起こることが多い
静電気そのものに関する基礎的な知識が身に付いていない
導電性の無い可燃性液体を、バルブを開けて流出させていれば静電気は起こる
流速が１ｍ／ｓを越えると静電気で着火する事故が多い
でも、流速１ｍ／ｓを体感的に理解できていないから事故は繰り返し起こっている
静電気のように目に見えない物は人は危険と感じない
静電気の危険性を教えるのはたやすいことではない
人は目に見えない物は危険と感じないからだ
事故がなぜ起こるのかと言えば、世の中に危険源があるからだ
危険なこと危険な物が、世の中に存在する
では、何が危険源かと問うてもそう簡単に答えを返す人は少ない
事故の要因は沢山あるが、人は体系的にそれが何かを簡単に要約できないからだ
事故が起こる原因は沢山ある。企業の安全担当者がそれで済ましていては事故は防げ無い
なぜ事故が起こるのかを体系的に知っておくことが基本となる
体系的にとは何かだが、そう簡単に世の中には情報存在しない
そこに難しさがある

HAZOPの講義でHAZOPでインターロックは作動しないことも想定するのかという質問があった。
作動しない原因は何かまで突き止めていれば、想定は不要と答えた。想定に当たってこのように考えてはどうかと回答した
つまり、検討を進める過程では、今あるインターロックは、「正常に作動する」として、それでも爆発や破裂などのHAZARDが発生するのか、しないのかをまず考える。
次は、インターロックの機能が働かない、つまり「作動しない」状況も考えてみる。
まずインターロックを作動させる、要素に着目するのだ。いわゆる、検出端と呼ばれるものだ。
例えば圧力異常を検出して、インターロックを作動させるなら「圧力発信器」の故障だ。液面なら、液面計という検出器の故障だ。
インターロックが作動する場合、通常まず警報が鳴るような設計をしているはずだ。例えば、圧力HIの警報が鳴る。
警報を聞いて、人が対応する。それでも対処し切れなければ圧力HI－HIのアラームが鳴る。それでも圧力が上がれば、自動的にインターロックが作動するような設計がなされているはずだ。
HAZOPで見抜かなければいけないのは、警報を出す圧力計とインターロックを作動させる圧力計が同じ計器になっていないかだ。
何を言いたいかというと、同じ計器で警報とインターロックを作動させるようにしていれば、計器の故障で警報も、インターロックもどちらもいっぺんに機能を失うことになる。
確実に対処するためには、HI警報用の発信器と、インターロックを作動させる発信器は別々の物になっている必要がある。
警報用の計器と、インターロック用の計器は別々のものにしておかなかったために過去事故が起きているからだ。
インターロックを作動する計器の故障を考えたら、次はインターロックにBY－PASSなどの解除SWがあるか見て欲しい。
運転中にインターロックを解除されてしまえば、インターロックは機能しない。つまり、作動しないことになる。
HAZOPでは、ソフト的な管理がしっかりしているかも検証する必要がある
なぜなら、人はインターロックというシステムがあるから安全だと思い込んでしまうからだ
ソフト面では、インターロックを解除などをする判断基準が明確に決められているか確認して欲しい。
上司の許可を取れば良いなどと言う曖昧な判断は駄目だ。現実今から約10年前にインターロックを解除して爆発事故が起こっている
http://handa.jpn.org/1/posts/post447.html
人が変われば、判断条件が変わる。上司も替わることがある。経験や知識も違うからだ。
解除していい条件など、温度や圧力条件などが数値化されているか確認して欲しい。判断は見える化が必要だ。
最後は、維持管理だ。計器やインターロック機能の点検周期が明確かを確認しておくことだ。
何も点検しなければ、インターロックの故障に気づかないからだ。設備は設置したら終わりでは無い。維持管理もポイントだ。
HAZOPでは、ハード、ソフト（運用管理、機能検査、設備管理）と両面で問題が無いか見抜いて欲しい
インターロックというシステムがあるから安全だと思い込まないで欲しい

コンビナートで起こる事故を見ていくときに季節性というキーワードがある
夏に起こる事故、冬に起こる事故とそれぞれパターンがある
夏は温度が高いから、当然反応は進む
屋外に置いたドラム缶が蓄熱自然発火など温度上昇故の事故が多発する
とにかく化学物質は、日陰や冷暗所で保管しないと思わぬ反応が起こる
温度に敏感な過酸化物が、夏場事故を起こすケースが多い
ならば、冬は温度が低いから事故は少ないかというとそうではない
冬特有の事故が起こる
凍結での対応事例の失敗だ。最近は、温暖化で冬はあまり温度が下がらなくなってきたが以前はよく凍結トラブルに悩まされた
11月くらいになるとプラントをパトロールしながらスチームトレースを活かし始める
最初のうちは、勢いよく蒸気を出してくれるのだが、やはり蒸気は停めておくと鉄さびがスチームトラップに詰まる
蒸気を活かしてからもう一度パトロールが必要だ。これがスチームを活かすときのコツだ
スチームの元弁を開いたから大丈夫と思い込むと、あとで凍結トラブルに遭う
蒸気のトラップが作動していても、蒸気の量も見ておくことだ。吹き出し量が少ないと時間が経てば蒸気は停まることもある
10年に一度は大寒波がきて凍結事故が起こったものだ
凝固点が40℃くらいある物質を取り扱っているときはよく凍結トラブルに悩まされた
おまけにその当時は、保温材に石綿が使われていた
当時は、石綿が有毒だとはあまり意識せず軍手で触っていた。マスクもしてはいなかった
2000年頃に、規制がかかるまでは石綿の有毒性はほんとに皆意識していなかった
それでも、私より5才くらい年を取った人は、石綿による病気、中皮腫にかかった人がいる
機械系の保全担当者だ
やはり、石綿は怖いものだったのだとそのとき実感した
本題に戻るが、温暖化とはいえ急に気温が下がることもあるだろう
スチームトラップの点検には手を抜かないで欲しい

化学物質の貯蔵保管の失敗で起こる事故事例は多い
物質という物は時間が経てば変質する
夏場であれば温度が影響する。湿度も関係することもある。水分を含むと悪いことが起こる事例も多いからだ
こんな事故事例がある。塗料工場で起こった事故だ。原料を長期間保管しておいたため、水分が混入していた
水分の混入に気づかず、反応させていたところ反応暴走が起こってしまった
規格以上の水分が混入したからだ。成分検査をしっかりしていれば防げた事故だ
長期間保管した原材料は、万一を考え成分検査をしてから使用することだ
貯蔵している物質の組成の変化に気づかずに起こした事例がある
燃料タンクでの事故だ。原油を原料にして燃焼させて製品をつくる工場での事故だ
原油に含まれる水分量が増えているのに気づいていなかった。そのまま、運転を続けていたところ突然炉が失火したという事故だ
油の中に水分量が増えれば、燃えにくくなるのは当然だ。水分量の管理は必須なのに怠ったというお粗末な事故だ
やはり、成分管理はしっかりと行う必要がある
タンクで反応性のある物質を一時的に保管して失敗した事故事例がある
約10年前の2012年に起きたタンク爆発事故だ。いつもとは違い、満液の状態で撹拌をしなかったことにより起きた事故だ
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2012-000.pdf
いつもは、タンク内に入る液はわずかで、冷却用コイルもタンクの底部にしか取り付けられていなかった
工事の時の廃液を一時的に入れる中間タンク、管理上重要視されておらず温度計も警報も取り付けられていなかった
反応器は重要とだれでも考えるが、貯蔵に使われるタンクはそれほど危険は無いとおもってしまうからこのような事故が起こる
化学物質の貯蔵保管について警鐘を鳴らず化学工学会の談話記事があるのでこれも参照されたい
https://sce-net.jp/main/wp-content/uploads/2020/10/DANWA2020_10_No172.pdf
たかが貯蔵保管と思わないで欲しい
化学物質であればしっかりと管理して欲しい
HAZOPでも貯蔵によるずれを見逃さないで欲しい

バルブの誤操作による事故事例は多い。
ヒヤリから大事故に至るまで、化学工場の現場で起こるヒューマンエラーの中で主要な事故要因ではないだろうか。
誤操作の原因は様々だ
多いのは「忘れる」だ。開けるのを忘れたというのもあるが、閉めるのを忘れたという方が致命傷になることが多い
ドレン弁を開けていて、ちょっと現場を離れたケースだ。帰ってきたら、油が流れ出ていて着火した事故も多い
勘違いと思い込みも多い。本来開ける弁を閉めてしまったり、その逆もある。無知や教育不足、図面の確認ミスだ
本来動かしてはいけない弁であれば、施錠して欲しい
現場の標識表示や行き先表示が無くて誤って別の弁を操作する事例も多い。標識表示は充実して欲しい
複雑な配管で間違える事例は、ほとんどが表示の不備だ
バルブ配置が悪いという事例もある
本来正面から弁が操作できるならいいが、弁周りの空間が複雑で、逆手で弁操作をしていて勘違いして事故になることもある
配管設計時のレイアウトで、事故が起こりにくい環境をつくって欲しい
緊急停止時の操作が複雑だったという事故事例もある
新人にバルブ操作を任せ大きな事故になった事例もある
http://www.hamamatsusogo.com/hanrei/scs631027k42-8-1109.html
日本では、１９７３年という年にものすごく多くの事故が起きた。
１９６０年代にコンビナートができはじめ、１９７０年代には規模も大きくなり人が機械について行けなかった時代だ。
その頃、安全関係で多くの論文を出されていた横浜国立大学の井上さんのいい文献がある。
「化学工場における最近の災害事故と防止対策」というタイトルで、１９７４年にでた文献だ。
下記のURLからダウンロードできるので興味のある方は読んでほしい。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/hpi1972/12/4/12_4_184/_pdf
この文献の中では、S４４年当時の事故とS48年の事故多発時の比較やバルブ誤操作というヒューマンエラ－に関する考察がある。
今でも教訓として使える貴重な情報があるので１度目を通してみてはいかがだろうか。

人は知らなければ事故は起きる
無知故に事故が起こることがある
知識という物は時間が経てば身に付くものもある
とはいえ、なかなか日常の業務経験の積み重ねだけでは思いつかないものもある
だから教育が必要だ
自然に身に付く物は教育しなくても良い
ところが、時間が経っても自然に経験したり知り得ない物はやはり教育という手段で知識を与えていく必要がある

教育という物はやれば効果は出るものの、教育には費用も時間もかかる
何をどのくらい時間をかければいいのか企業は真剣に検討することも必要だ
法に定められた教育はしょうが無いが、技術や技能を向上させる教育はコストと効果を真剣に考えるべきだ
教育の時間は、消費税率の変化にたとえられる
全就業時間の３％、５％、８％、１０％とも言われる
仕事の高度化が進めば教育の時間も増えていく
そうは言っても限りある時間だ

教育の内容や時間についても見直して欲しい
さらに効果も検証して欲しい
教材も陳腐化していないか検証して欲しい
教える人材にも教える技術を身につけさせて欲しい
単に喋るだけで技術は伝承しない
教育を受ける相手が教育から気づきを得ない限り人は成長していかないと思って欲しい
人は納得しないと知識を受け入れない動物だからだ

新しい年が始まる
このブログを始めて8年目になる
なぜ事故が起こるのかを情報発信してきた
事故が起こるのはパターンがある
そのパターンを知らないから事故が起きる
日本の化学産業が起こってから１００年になる
石炭を原料とした化学産業から始まり、石灰を原料としたアセチレン産業も栄えた
天然瓦斯を原料とした時代もあった
1950年代後半からは石油を原料とした石油化学産業へと変遷した
事故が起こるのは、物質危険性、人のミス、設備の故障に加えて自然災害などの外乱が要因だ
100年経った今でもそれは変わり無い
事故の要因は変わらないのに、その要因は的確に伝えられていない
なぜなら、事故は起こらないようになってきている
今の若い人は事故を経験することもなくなってきている
失敗を経験することはない
人は失敗から学んで成長してきた
しかし、今の世の中失敗を経験できないという矛盾がある
事故が無いことはいいことなのだが、事故はやはり起こる
事故を対処する能力は不可欠なのだが、それを学ぶ機会が無い
過去の事故事例を学ぶしかない
とはいえ、過去の事故事例がわかり易く整理され企業内で伝承されているかというとそうでも無い
事故から学んだ失敗を伝承するのは難しい
日本の化学産業、事故から何を学んできたかを本にしたいのだが、なかなか時間がとれない
いつか、本にしてなぜ事故が起こるのかは伝承したい

今年最後のブログになる。年末ぎりぎりまで、事故は起きている。今日現在までの情報をまとめておく
2022/3/1火薬類を製造する工場で爆発死亡事故。　一人作業で、死亡しているため原因はわかっていない
https://www.youtube.com/watch?v=25_ulg_7Ohttps://www.youtube.com/watch?v=25_ulg_7OjE
2022/3/7　鉄粉を加工する大型機械が爆発死亡事故。粉塵爆発だ
https://matomebu.com/news/hyogo-jiko20220307/
2022/3/13　リン製品を製造する工場で火災6時間後鎮火　原因はわかっていない
https://tadatabilife.hatenablog.com/entry/2022/03/14/051717
2022/9/6　ボイラー爆発　　
https://www.meti.go.jp/shingikai/sankoshin/hoan_shohi/denryoku_anzen/denki_setsubi/pdf/017_03_00.pdf
https://kabuyoho.jp/discloseDetail?rid=20220922535194&pid=140120220922535194
2022/11/28　燃やした木くずの灰を集めて冷却する設備の内部で、清掃をしていた作業員が灰に埋まり1人は救助されたが、2人が死亡
https://www3.nhk.or.jp/tokai-news/20221128/3000026202.html
請負作業員の崩落事故だ。上から落ちてきた灰に埋まった事故だ
いつも行う作業で慣れていたのかも知れないが、今回は状況が違っていたようだ
慣れた作業でも、危険性は絶えず存在すると言うことだ。しつこいくらいに事前確認するという基本に忠実であることが求められている
塔槽内に入るときは、上からの崩落というリスクを考えておく必要がある
2022/12/27　東京の石鹸工場で火災　　油脂工場の火災だ
https://news.yahoo.co.jp/pickup/6448933
https://www.msn.com/ja-jp/news/entertainment/%E5%A2%A8%E7%94%B0%E5%8C%BA%E3%81%AE%E5%8C%96%E5%AD%A6%E5%B7%A5%E5%A0%B4%E7%81%AB%E7%81%BD-%E3%81%9B%E3%81%A3%E3%81%91%E3%82%93%E9%85%8D%E5%90%88%E5%AE%A4%E4%BB%98%E8%BF%91%E3%81%A7%E5%87%BA%E7%81%AB%E3%81%8B/vi-AA15ITQ9?ocid=winp0dash&pc=WSPWWU&cvid=9d2efa40e15641f9bb354208a0410da5&category=foryou
火の回りが早い。何が燃えたのかはわからないが今後の事故調査を期待したい
2022/12/29　三重県でアルミ工場の粉塵爆発。火気工事で粉塵に火がついたという
https://newsdig.tbs.co.jp/articles/-/257219?display=1
アルミの粉の粉塵爆発は繰り返し起こっている。粉を甘く見ないことだ
過去の失敗事例に常に学んで欲しい

今年一年を見ても多くの事故が化学工場などで起こった
事故の報道はされるが、1年経過しても原因や背景などはほとんどその後報道されることは無い
報道は,起きた事実だけを伝えるものだからだ　時間が経ってから2度と報道されることはほとんど無い
ここに、今年の国内外の主要事故を書いておく
2022/1/6　半導体の材料を製造する工場で爆発２人が重軽傷
https://www.rasa.co.jp/info2022011301.pdf
赤リンが関係する事故だ。消防法で危険物第二類として可燃性固体（着火しやすい固体や低温で引火しやすい固体）に指定されている
半導体材料の大手で市場へ与える影響も大きい。その後も、事故の原因は公表されていない
参考までに、2015年10月14日に起きた赤リンが関係する化学工場での事故事例があるので紹介しておく
事故の原因は、窒素を入れずに赤リンを投入していたからだ
原料として赤リンを入れていたが、投入網が赤燐の投入により動いたため、衝撃及び摩擦により発火して着火源となり、攪拌釜内のエーテル蒸気に引火したと言われる
https://anzeninfo.mhlw.go.jp/anzen_pg/SAI_DET.aspx?joho_no=101509
2022/2/11　新潟の米菓工場で火災、アルバイト従業員4人を含む6人が死亡
夜間に起きた火災で、すぐに停電し煙の充満により非常口から脱出できなかった事故だ
この事故は企業から中間報告と最終報告の事故報告書が出されている
https://www.sanko-seika.co.jp/pdf/news20220601_1.pdf
https://www.sanko-seika.co.jp/apology/pdf/news20221215.pdf
火災時の避難訓練は、社員のみならず嘱託や協力会社員、アルバイトも含め必ず実施しておくことが大切だということだ。
非常灯は正常時には見えても、火災発生時は煙で見えない。やはり、訓練で逃げ道を体感させておかないといけないと言うことだ
着火源は油かすとの表現がある。職場の清掃がいかに大切か感じさせる事故だ
設備周りダクト周りの堆積物には常に注意を払う必要があると言うことだ
消防庁からも中間報告が出ている。参考にされたい
https://www.fdma.go.jp/pressrelease/houdou/items/cf3de8ff43d91834b30f49931ad7cd1de74c7bfb.pdf
天井に張り付けられた発泡ポリウレタンが火災拡大につながったとの記述がある
引用すると
「発泡ポリウレタン※２が吹き付けられた火災現場を模した天井（10×５m）にガスバーナーを近づけたところ、10秒程度で天井表面に着火した。
２～３分程度で天井全体に炎が回り、５分程度で天井全面がほぼ燃え尽きることが確認された。

ガラス製のぞき窓の事故事例について紹介する
反応器やドラムなどにのぞき窓をつけていて破裂する事例は多い
安全弁や破裂板をつけていれば防げた事故だ
ガラス機器を取り付けるなら、その耐圧以下で作動する安全弁や破裂板をつけておいて欲しい
HAZOPを実施するときにも、ガラス機器が設置されている機器を見逃さないで欲しい
P＆IDフローシートでは、のぞき窓の有無は確認できないはずだ
のぞき窓近くに照明機器があるならそれも注意して欲しい
機器の管理がずさんでケーブルの短絡を起こし漏れたガスで着火や爆発事故が起きている
可燃物を取り扱う機器なら、照明機器は防爆が不可欠だ
開閉できるのぞき窓なら開閉時可燃性ガスが漏れるはずだ
のぞき窓と照明器具に関わる事故事例も多い
トラブルが起きたときあわてて中を見ようとしてのぞき窓を開けて事故になることも多い
開ければ、空気が機器内に入り込むからだ
空気と可燃物が混ざり爆発混合気をつくり着火爆発している事例も多い
のぞき窓も開ければ空気が入り事故になると教育して欲しい
ボイラーなど温度の高い機器ののぞき窓は、高温環境にある
冷却用に空気を吹き付けたりしているものの冷却効果などが落ちると割れることもある
冷却性能の日常管理も必要だ
高温機器ののぞき窓についても注意を払って欲しい
タンクに付いているのぞき窓も割れることもある
タンク内の圧力が急に上がり破裂したこんな事故もある
https://blog.goo.ne.jp/flyhigh_2012/e/2ca78a57e28a7a0cb56bc3137a579d21
タンクとて急激な圧力上昇があればのぞき窓は破裂する
繰り返すが、安全弁や破裂板の設置も忘れないで欲しい

化学工場などではガラスでできた機器が使われることがある
ガラス式液面計、ローターメーター、サイトグラス（のぞき窓）が使われる
ガラスは機械的な強度が弱いことから、割れたり破裂したりして事故が起きている
ガラス式液面計の事故事例について紹介する
増し締めをした時締め付け過ぎて割れた事故事例がある。強く締め付け過ぎたからだ
決められたトルクで締め付ける必要がある
とはいえ漏れがあるなら、締め付けるよりパッキンそのものを更新した方がよい
パッキンが劣化した状態で無理に締め付ければ割れるのは当然だ
ガラスそのものにキズがあることもある
安易に対処療法で締め付けると割れて事故になる
ガラスもパッキンも時間が経てば劣化すると思って欲しい

突然ガラスが割れて液化塩素という液が噴き出したという事例もある
本来なら、自動止め弁が作動する仕様になっていたがなぜか作動しなかったという
おまけに塩素の蒸発による気化熱で手動弁の温度が下がり固着して弁そのものを閉められなかったという事故もある
そもそも漏れたら大変な有毒物質にガラス機器を選定したというのが間違いのもとだ
機器選定で、ガラスを使ってもいい条件をきちんと決めておく必要がある

メーカーの製作時のミスで引き起こした事故もある
ガスケットがきちんと組み込まれておらず、時間が経って2年後にガラスが割れて液が噴き出した事例だ
液が噴き出すと自動的に吹き出しを停める自動閉止弁付きではなかったので大量に液が噴き出し火災になった
自動閉止弁付きの仕様で購入していれば被害は極小化できたかも知れない
この事例は、運転温度40℃、圧力5MPaの高圧ラインで起きた事故だ
https://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00021.pdf
そもそも、このような高圧系にガラス機器を使うことも問題点だ
事故後、選定基準を見直し、別の金属でできた液面計に変更したという
機器選定の自社基準をしっかりと制定しておくことも事故防止には有効だ

可燃性の粉を取り扱う工場では粉塵爆発のリスクが存在する
ところが、案外可燃性の粉ということに気づいていない事例が多い
さらに、粉が危険と言うことに感じていない事故事例が多い

粉を投入する設備で空気が同伴し粉塵爆発を起こす事例も多い
粉の投入時は、空気の漏れ込みにものすごく注意しなければいけないのにここが見落とされる
ダクトの切断中の事故も多い
粉塵が内部に堆積している状態で火気工事をするからだ
切断中に内部に付着した粉に着火し火災となる
ダクトというのは,１度火がつくと一気に燃え広がるのが特徴だ
煙突やダクトにはトンネル効果という現象がある
ダクトなどは入り口と出口とは高低差がある
高い所と低いところでは,わずかではあるが気圧の差ができる
水が高い所から低いところに流れるように,気体も上空の気圧の低い方へ自然に流れていく
更に、上空に風が吹いていれば気体の流出効果は増す
つまり,ダクト内に１度火がつくと火炎がダクト内を逸走するのだ
事故が起こらないポイントは３つだ
ダクトの内部を点検できるような構造にしておくことだ
次に,内部に堆積物をためないことだ。定期的にダクト内を清掃することがポイントだ
もうひとつ、大事なことはダクト内に流入する粉塵を含んだ気体の温度をできるだけ下げることだ
１０℃でも、２０℃でもいい。発火点に近づけなければ着火しないからだ
たかがダクトと思わないで欲しい
ダクトで起こる火災や爆発事例も知っておいて欲しい
年末の点検項目などにも織り込んで欲しい

高圧ポリエチレンを製造するプラントで起きた事故だ
調節弁の長期にわたる振動が引き起こした事故だ
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2007-463.pdf
設置から36年後。長期間の振動で金属疲労による割れが生じたものだ
振動による応力集中の事故だ
調節弁で発生する振動により常に下流側のベント弁の付け根の部分が振動していた
調節弁から40cmの離れた所にあるベント弁の溶接部が振動で破損した
流量調整弁の作動による繰り返し振動等で応力集中が繰り返し起こり、ベント弁の溶接部に亀裂が発生した事故だ

圧力13Mpa、－35℃、ベント弁は3/4Bと小口径配管だった。設備は36年前に設置されたものだった
約40年間振動は続いていたことになる
ベント弁のﾉｽﾞﾙ亀裂部から漏洩した液化ｴﾁﾚﾝという物質が、保冷材内装のｸﾞﾗｽｳｰﾙの中にしみ込んだ
液が放出される際、ﾐｽﾄ状で放出された為に静電気が発生して可燃性の液に火がついたという
物的被害としては保温材約1mが消失だけですんだ
ひとつ間違えば大事故にもなったかも知れない事故だ

調節弁の振動にも関心を持って欲しい
微妙な振動でも基準値を超える振動であれば,時間が経てば何らかの影響が出る
自分の会社の,振動管理値はいくらなのか調べてみて欲しい
振動管理の数値だけではなく、実際に装置に触れたときの振れの感覚も知っておいて欲しい
この程度の振れが事故になるというのを実感して欲しい
理論的なことを単にに知っているだけでは、しばらくすると忘れてしまう
体感を含めた知識を持って知識の継続性を高めて欲しい

アンモニアを製造するプラントで起きた事故だ
差圧の大きい配管の調節弁の異常振動事故だ
運転中に８Bの調節弁に大きな振動が発生し、調節弁まわりのブルドン管圧力計取りだし部から突然液が吹き出した
配管折損により、４名被液した事故だ
対策として振動防止用サポートを強化したものの,すぐに同じような事故が起きた
調節弁の差圧が約２MPaもあり、出口側はフラッシュして気液混層となる使われ方をしていたのが異常振動の原因だ
アンモニアは沸点は常圧では－３３℃だが、圧力を加えると沸点は常温近くとなる
1MPaにもなれば沸点は30度になるから、気液混層状態となり始める

更に配管設計も悪かった
弁の後方は口径が２０Ｂ（調節弁は８Ｂ）と急激に配管が太くなっており、時々激しいフラッシュ現象を起こし、配管が激しく振動したていたという
液が瞬間的に気化すれば,ガス化により体積は千数百倍にもなる
気液平衡状態であれば、すぐに一部は再液化して体積が縮小する
これを繰り返せば異常振動で配管が折れるのは当たり前だ
単純な配管サポートだけで問題は収まらない
再発防止の為、事故が起こらないように2つの対策を実施したという
一つは弁の形式を,アングル弁に変更した
もう一つは弁の下流側に,流れを緩やかに拡大する拡張管という部品を取り付けた
これにより異常な振動を抑えることができた
使用条件が,気液混層になる条件であればこのような振動に配慮することだ
高差圧である弁も振動には注意が必要だ
弁形式もグローブ弁やケージ弁では適さないこともある
アンモニアは,毒性も有り爆発性もある
ひとつ間違えば大事故にもなったかも知れない事故だ
圧力変化に応じた蒸気圧曲線を見て、使用圧力で沸点が外気温に近くなれば気液混層状態になり始めると考えて欲しい
https://www.sdk.co.jp/assets/files/products/finegas-list/nh3_h.pdf
調節弁の異常振動にも関心を持って欲しい

1974/8/8に鹿島のコンビナートで起きた事故だ
調節弁と言うのは,流量や圧力を制御する弁だ
順調に制御できているときはいいのだが、圧力損失が極端に大きかったりすると異常振動を起こすことがある
いわゆる差圧が変わると問題を起こすのだ
この事故は、弁のサイズアップという変更管理の失敗事故でもある
調節弁の異常振動事故だ
弁の入り口と出口のΔP（差圧）が１Mpaもある高差圧弁だ
配管中のコントロールバルブ（調節弁）の処理能力を大きくするため，その内弁の大きさを５Ｂから６Ｂへ変更した
その結果、コントロールバルブが振動をおこしたのだ
バルブ内弁サイズアップによる振動発生とそれによる周辺亀裂・緩みが生じた
ノズル付根部分にクラック（割れ）が入り，炭酸カリ溶液１０Ｌが霧状に漏洩した
内弁のサイズを変更したことにより、バルブの流量特性が変化し，ハンチングをおこしたからだ
弁の開閉を操作する空気シリンダーの推力不足が原因だ
空気シリンダーを動かす空気の圧力が不足していて、十分な推力のある空気シリンダーとなっていなかったのだ

事故後、空気シリンダーを動かす空気の圧力を０．２４→０．２８MPaにあげたという
内弁を変えたら,内弁を制御する空気シリンダの推力も十分検証しなければならない
単純に内弁を変えただけでOKと思い込んだのだろう
何かを変更したら必ず現場を見てまわることだ
かなりの異常振動が起こっていたはずだ
現場を見ていれば防げた事故だ
酸化エチレンというとんでもない爆発力を持つプラントの事故だ
大事故にもなったかも知れない異常振動だ
計装設備である調節弁を何か変更するならしっかりと変更管理を行って欲しい

物性というのを考えて欲しい
化学物質は、温度や圧力の条件により様態は変わる
液体であったり、気体であったり、固体だったりする
物質の様態の変化に関心を寄せて欲しい
化学装置の中で、流体は変化する。液体が気化したり、液飛沫を分離したり様々なことを行っている
気体と液体を分離することがある｡気体と液体が混在する装置では色々な事故が起こる
気液分離槽という容器に穴が開いて爆発した事故だ。容器中に気体と液体が混ざった物を入れて、液とガスを分離して液を回収する装置だ
高速で気液が入り込むので、スプレ－ノズルを取り付け流速を落として分離させていた
とはいえ、容器の壁にこの気液が長期間衝突したことによりエロージョンコロージョンで穴が開きガスが漏れ爆発した事故だ
企業は、原因を調査し調査報告書を公表したものの、実は10年前にも同じようなトラブルがあり、官庁にも届けず無断で修理したことがわかった
社内の調査委員会のメンバーもそれを知っていたのにかかわらず、調査報告書には過去の事例は記載しなかった
更に調べると、同社の他工場でも高圧ガス保安法で定める手続き通り検査もせずに工事を行っていたことがわかった
結果として、高圧ガスの認定も取り消され、社内の経営陣も責任を取って社内処分も行われた事案だ
https://ceh.cosmo-oil.co.jp/csr/publish/sustain/pdf/2006/sus2006_05-06.pdf
機器の内部構造を変更したことにより起きた変更管理に関わる事故だ
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2006-082.pdf
安易に、気液分離方法をバッフル方式から、スプレーノズル方式に変えればトラブルの再発は起こらないと判断したのかも知れない
気液が分離している2層流というのはエロージョンコロージョンの事故が起こり易い
定点検査で肉厚検査をしていると、減肉箇所を発見できないこともある。場所が数センチ変わっただけでも、削られ方が変わるからだ
2層流の事故事例を紹介しておく
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0200098.html
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2007-123.pdf
https://www.khk.or.jp/Portals/0/khk/hpg/accident/jikogaiyouhoukoku/2019-353.pdf
法規制のある機器を変更すれば、当然許可や届出が必要になってくる。時間もかかる。時間がかかれば生産損も出ると考えたのだろう
企業倫理を現場の末端まで徹底するのは難しい
たかが変更管理と考えないで欲しい
変更すれば、法に関わることも出てくると教育周知して欲しい

冬になると火災が増える．乾燥して火がつきやすくなるからだ。
化学工場でもこの時期火災には注意が必要だ。
保温材に油がしみ込んで着火し、火災になる事例をご存じだろうか。
保温をした配管の板金などが黒ずんで、油が内部にしみ込んだ形跡があるなら要注意だ。
通常の配管板金なら、汚れや染みなどは無いはずだ。
板金の表面に黒ずんだ油の跡などがあれば、油が保温材の内部にしみ込んだ可能性がある。
しみ込んだ油は、時間の経過とともに周辺の空気で酸化されていく。
酸化されると、酸化熱という熱を発生するので油のしみ込んだ箇所は温度が上がっていく。
更に、油は酸化されると通常の発火点より低い温度で発火するようになる。
例えば通常なら３００度位の発火点の油でも、その１／２から２／３程度の低い温度で発火するようになる。
つまり、１５０～２００度程度で自然発火する状態になる。
保温を実施しているところでは、蒸気などで暖めていることも多いので、その蒸気の温度で発火することになる。
SDSなどに書かれている発火点が高いから大丈夫だと思わないで欲しい。
それは、新品の時の話だ。劣化したり、酸化されれば発火点はどんどん下がってくる。
保温材の中は、空気も沢山ある。つまり、燃焼の３要素が成り立つ条件がそろっている。
油という燃える物があり、支燃性ガスである空気が存在する。
発火点は下がっているのだから、酸化された油は自然発火することになる。
工場内で多くの現場で起こっているが、小火程度であれば公開されることは少ないので案外この現象は知られていないというのが実情だ。
以下に公開されている、保温材に油がしみ込んだ事例を紹介しておく。
http://www.japc.co.jp/news/press/2002/pdf/141220a.pdf
http://www.pecj.or.jp/japanese/safer/case_list/pdf/accident_00452.pdf
http://www.shippai.org/fkd/cf/CB0012011.html
保温材の中に油がしみ込むと、火災になると思って欲しい。
現場をパトロールしたときに、配管などの保温材に油の染みがあったら、早めに保温材をはぐって点検して欲しい。
保温材の内部に油がしみ込んでいたらすぐに、撤去して新品にやり替えて欲しい。

破裂板が原因で起こる事故について前回に引き続き書いてみたい
破裂板が設定圧とは異なる圧力で作動してしまう事例がある
一つはメーカーの製造ミスや品質不良だ
わずかに表面が荒れて製作されたことで設計値とは違う圧力で作動している事例もある
破裂した破裂板と同一ロットの破裂板を検査したところ、表面加工の仕上がりが粗く
コーナーの角度の加工が非常に鋭かったことから、表面加工傷に何らかの応力が集中し、亀裂が進展し破裂に至った事故もある
メーカー品だから大丈夫だと言うことはない
安全弁なら受け入れテストで作動確認ができるが、破裂板は破裂させては元も子もない
こんな事故事例もある
破裂板出口側の配管が狭かったことで起きた事故もある
放出配管の口径が小さく、またサポートが十分でなかったため作動時先端部分が振れ、配管が折れ曲がり破損した事故だ
流出した流体が折れ曲がった部分で断熱圧縮状態となり分解爆発を生じた事故だ
出口側が詰まるような設計をしていると、圧力が高いと断熱圧縮が起きて温度が上がり放出ガスに着火した事例だ
出口側配管が狭いと断熱圧縮で温度が上がり、異常反応が起こることも忘れないで欲しい
サポートもしっかりしていなかったことも関係している
出口側配管は、直角の曲げをつけてしまうとガス放出時の圧力でこのようなことになる
破裂板からのガス放出時はとんでもない圧力がかかる
放出部の設計も甘く見ないで欲しい
破裂板は金属だ。放出時に破片が飛び散ると金属同士ぶつかって火花を生じることもある
この火花が、着火源になることもある
破裂板に十文字のスリットが入っている物があるが、スリットのおかげで破片を飛び散りにくいようにしている
金属破片が着火源になることもあると言うことだ

破裂板放出口周りで問題になる設計が存在しないか現場で確認して欲しい
サポートもしっかり取られているのか。ゆるんでいたり外れている物が無いか見て欲しい

破裂板が原因で起こる事故について書いてみたい
化学工場では、圧力が上昇したときの装置の破壊防止のため破裂板や安全弁が使われる
破裂板は安全弁よりコストも安く、構造も簡単な為多くの設備に使われている
https://yuruyuru-plantengineer.com/rupture-disc-selection/
破裂板が破裂したとき大気に放出してはいけない物質であれば大気開放型は適さない
しかし、大気開放型であった為、周辺住民などに中毒などの被害を出すこともある
イタリアで起こったセベソの事故などはこの例だ
ダイオキシンという猛毒のガスが市街に流れ込み数十万人が被害を受けた
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0300002.html
破裂板が作動するのも困ることだが、作動しないのも問題だ
破裂板に元弁を付けているケースだ
元弁を開けるのを忘れて、いざという時破裂板が作動せず装置そのものが破裂したという事故もある
http://www.shippai.org/fkd/hf/HB0011017.pdf
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000038.html
本来なら、破裂板や安全弁などは元弁は付けない方が良い　このような事故を起こさないためにもだ
コンビナートにある化学工場などでは、このようなヒューマンエラーを防止する為に元弁は付けない
ところが、町中の設備は装置を使用中に安全弁を点検することが多いのでこのように元弁を付けることになる
バルブに施錠して管理してくれればいいのだが、そこまでの知識は持ち合わせていないケースが多い
結果としてこのような破裂事故を起こす
破裂板が作動しないケースをもう一件紹介しておく
破裂板に至る配管が詰まっているケースだ
ポリマーなど固まりやすい物質を取り扱うケースで起こる
結晶化する物質を取り扱う時にも起こる
凝固点や粘度に注目して欲しい
保温があって結晶化して詰まらないように対策をしていても、保温の管理が悪くて事故が起きていることもある
破裂板周りのパトロールも忘れないで欲しい

フレキで起きた最大の事故はこの事故だろう
１９７４年６月１日イギリスでフレキ配管が折れ大量の可燃物が漏れ出す事故だ
死者２８人、負傷者８９人の大惨事だ
http://www.shippai.org/fkd/hf/HB0058048.pdf
http://www.sydrose.com/case100/306/
事故の顛末はこうだ
反応器が何台かある工場で、腐食により反応器に穴が開いた
修理のため一時的に、仮設で反応器を結ぶ配管を仮設した
本来は、金属でできた配管で反応器間をつないでいたが、フレキ配管で反応器と反応器の間を結んだ
フレキという弱い部分が仮設により存在するようになったが、それを保護するサポートは十分ではなかった
装置の運転をスタートしたとき、反応器を流れる流体の温度は徐々に上昇していった
温度が上がれば、配管やフレキなどの金属は膨張して延びていく
この金属の膨張による、フレキを支えていた支持部が外れフレキが外れ大量の可燃物が外に漏れ出した
しばらくして、漏れた可燃物に火がつき大爆発を起こしたのだ

金属製の鋼管配管であればそう簡単に漏れることはない
ところが、フレキというような薄い金属であれば無理な力が加われば破れることもある
仮設という作業を甘く見たことにより引き起こされた変更管理の事故だ
HAZOPでもずれが事故につながると考えリスクの検証をする
「変更」というのもずれの一つだ

PSM（プロセスセーフテイマネージメント）という概念の中にも、変更管理は重要な管理項目としていちずけられている
そうは言っても、現実の世界、変更と人が意識しなければ変更管理の意識は働かない
そこに変更管理の難しさがある

装置で何かを製造するには、清潔であることが不可欠だ
異物の混入は事故につながるからだ
水洗浄も一般的だが苛性ソーダなどのアルカリが洗浄に使われることもある
酸は金属を溶かすがアルカリなどは油分を溶かしてくれる
苛性ソーダなどを皮膚に付けるとぬるぬるするようになる
皮膚のタンパク質を苛性ソーダが溶かすからだ
アルカリ洗浄は便利なのだが、万一アルカリが残ったときにアルカリと反応することがないか検証しておくことが大切だ
アルカリと混触反応を起こす物質も沢山あるからだ
配管をアルカリ洗浄した。その後水で洗浄したものの、アルカリ分が残っていたことで事故が起きることがある
運転を始めたところ、原料と一緒にアルカリ分が蒸留缶に入ってしまった
蒸留缶内で、アルカリとの混触が起こり装置が破裂した事故だ
ニトロアミンは濃アルカリと混ぜると爆発する性質があったからだ
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000099.html
乾燥機のアルカリ洗浄後運転を始めたところアルカリ分がわずかに残っていた為、反応して爆発している事故もある
洗浄不足だ。水洗浄を行ったが、完全にアルカリ分が除去されていなかったからだ
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000136.html

アルカリを使えば効果的に洗浄できるものもある。しかし、アルカリ洗浄後に水洗浄してもアルカリは微量に残る
洗浄とは抽出操作なので、100%除去はできないからだ
わずかでもアルカリが残ると、混触反応が起こるならアルカリの洗浄はやめるべきだ
今回は紹介しなかったが、アルカリ分は応力腐食も起こす
時間が経ってから腐食で事故が起こることがあるのだ
効率より安全を優先すべきだろう

公開されている事例のみ紹介したが、現実は多くのアルカリに関する事故が起きているはずだ
自分の企業のアルカリに関する災害事例を調べてみることだ

可燃物や有毒ガスなどの安全弁の大気開放型は問題は無いのだろうか
多くの工場を見て見ると安全弁の出口側配管は大気開放が沢山ある
本当にそれでいいのだろうか
安全弁は作動することはないという前提でそうしているのだろうか
ところが、ひとたび安全弁が作動すればとんでもないことが起こるはずだ
可燃性ガスの安全弁であれば、作動すれば着火することもある　静電気で簡単に着火する
水素などを含むガスであれば、噴出帯電で簡単に着火する
過去には安全弁が作動して、近くの高温蒸気配管で着火した事故事例もある
高温のガスが安全弁から放出して自然着火した事故事例もある
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2006-231.pdf
スタート時安全弁が作動し、同時に火気工事もしていたので着火した事故事例もある
http://blog.knak.jp/2019/10/post-2297.html
有毒ガスであれば、拡散して中毒事故が起こる
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0300002.html
安易に安全弁や破裂板の出口を大気開放型にして起こる事故は多い
大気開放型の設計は問題を多く起こしている
設計に当たってはもっとリスクを考えて欲しい
静電気着火対策であれば、出口側に蒸気を流して着火防止をしている対策もある
ブローダウンタンクへの放出も考えるべきだ
有毒ガスであれば、除害設備へ送る方式にするなどの対策も必要だ
安易に安全弁や破裂板の出口を大気開放型で設計しないで欲しい

ステライトという物質を知っているだろうか
固い金属だ。コバルトを主成分とした合金だ
https://www.hayaden.net/stellite/30
https://www.chiyoda-x.co.jp/latest-case/entry/entry000053.html
化学工場などでは、多くの金属が多く使われる
柔らかい金属も使われるが固い金属も使われる
調節弁の弁座は固くて漏れない方がいい。ステライト漏れは金属を固くする手法の一つだ
調節弁などは弁座の漏れを少なくするためこの固い金属で弁座をつくることもある
とはいえ全てを固い金属でつくるわけではなく、母材の表面に固い金属を盛り付ける
固いといことは調節弁などでは、弁座が削られることがなくなるため漏れが起きにくいという利点がある
いいことなのだが、腐食という観点からは万能では無い
硝酸を使うプラントでの事故だ
本来はSUS３０４Lむく材の調節弁内弁だった
ところが弁座にステライトが盛られていた

硝酸が使われる工程であった為ステライの盛り付け部が腐食で割れて漏れたという事故だ
腐食性環境でなければ、ステライトは固くて弁座で削られることもない
したがって弁座漏れにはなりにくい
ところが、腐食性環境だとこのような事故も起こる
２つの金属を組み合わせるからだ
結合が悪ければ事故になる

金属材料の選定は難しい

装置で何かを製造するには、清潔であることが不可欠だ
異物の混入は事故につながる
装置を起動させる前には、徹底的に装置内を洗浄するはずだ
わずかな異物が事故につながるからだ
異物混入には色々なものがある。金属片、製品カス、微量不純物、触媒残渣、修理作業に使った工具などだ
洗浄に使った水や薬剤も事故の要因になることがある
水で洗浄してもうまく洗浄できない部分は沢山ある
配管の行き止まり配管部だ
行き止まりと言うことは流れが無いということだから、水も行き渡らない
結果として洗浄不足となるのだ
ドレン弁も行き止まり配管だ
曲がれが無いからどうしても残渣などが残ってしまう
だから、ドレン弁などを一度開けて洗浄するのだがそれもまた事故の要因となる
バルブの閉め忘れだ
水を停めてしまえば、ドレン弁部は水は出なくなる
スタートアップ時にしっかりと閉めてくれればいいのだが、閉め忘れて事故になることも多い
ドレン弁出口配管に配管キャップを付けるようになったのは
この閉め忘れを防ぐためでもある
キャップが閉まっていれば、安全だからだ
洗浄に水を使ったときもう一つ注意することがある
水の沸点は１００度だ
洗浄後１００度を越える流体が流れてくるなら突沸も考えておく必要がある
どこかに水が残っていれば突沸が起こる可能性があるからだ
高温の油などが流れる配管はあるはずだ
突沸にも注意して欲しい

企業は生き残るために、省人化する
自動化をして一人でも人を減らそうと努力する
人が減れば、企業の固定費が減るから利益は増える
では、化学産業でどこまで人を切り詰めることができるかだ
今から数十年前は、化学プラントの運転員は今の2倍から3倍いた
ところが、1980年代DCSという道具が現れた
DCSはコンピューターによる運転システムだ
落ちついた平常運転時は、DCSで自動運転が行われることにより運転員の負担は減った
だから、トラブルさえなければ、少ない運転員で運転は可能になったことは事実だ
とはいえ機械という物は、いつも順調に動いているわけでは無い
機械は時間が経てば壊れる
機械が壊れたら、ＤＣＳが自ら修理してくれるわけではない
ＤＣＳは機械の故障で発生した警報を鳴らす機能しか無い
異常を感じて修復してくれる機能は無い
プラントが乱れれば、やはり人が対応しなければいけないのだ
昔のようにＤＣＳも無く年中トラブルを経験してた運転員ならば対応は可能かも知れない
しかし、ＤＣＳでトラブルが減った現状の運転員はそトラブルの体験が少なくなっているはずだ
人は常にトラブルから学んで成長してきた
ところが、トラブルを経験できないような世界にしてしまえば、トラブル対応能力は向上しない
自動化すればするほど、人はトラブル時にはより高度な行動ができる能力が求められてくる
とはいえ自動化でトラブルが経験できなくなるのだから、矛盾する
そこを補うべき、高度なトレーニングシュミレーターが開発され訓練に時間をかけれるならいいのだがそんなところにコストはかけないだろう
やはり、半自動化でそこそこトラブルを経験させながら機械と人間の駆け引きをさせ
一歩ずつ自動化を進めるのが落としどころなんだろう
所詮人間と機械のバランスが取れなければ社会はうまくいかないのだろ
人は失敗から学びながら成長するからだ

1年ほど前に、ある工場での定期修理中で起きた猛毒のシアン系設備を洗浄中に起こった作業員の中毒死亡事故だ
熱交換器という装置の中を高圧の水を吹きかけて、内部を洗浄する作業中作業員が死亡した事故だ
洗浄機器の中に残っていた猛毒のシアン化水素（青酸）を含んだ液を吸い込んだか飲み込んだという
https://www.sumitomo-chem.co.jp/news/detail/20220113.html
シアン化水素は青酸カリなどに使われる化学物質だ。微量に吸い込んでも死に至る可能性がある物質だ
https://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%B7%E3%82%A2%E3%83%B3%E5%8C%96%E6%B0%B4%E7%B4%A0
270PPMで即死と言うから、微量吸い込んだだけでも死にいたる物質だ
高圧の水を吹きかけて装置の中の残留物を吹き飛ばし除去する作業を水ジェット洗浄という
こびりついた異物を取り除く一般的な工法ではある
高圧の水と残留物が作業中周囲に吹き飛ぶため、作業員はゴムでできた作業着と、顔の部分には保護カバーの付いたマスクを着用する
今回洗浄作業をしていたのは、猛毒の物質を製造した設備だ
当然、作業前には水や、空気、窒素などを使って装置の中は事前に工場側で洗浄は行われていた
今までこの作業は、15年間行われており事故は無かったという
ところが、今回死亡事故が起きてしまったのだ
その後企業側から、事故の詳細は報告されることはなかったが、先日高圧ガス保安協会から事故の報告書が公開されていた
https://www.khk.or.jp/Portals/0/khk/hpg/accident/2022/02_2021-000.pdf
これを読むと、類似の別プラントで過去洗浄作業をした際、シアン化水素が微量に検出されていたという
別のプラントでは、安全のため作業に使う保護具はエアーラインマスクに改めたという
ところが、今回事故が起こったプラントではこの情報は水平展開されず、単なる顔を水しぶきから守るゴム製マスクだけだったという
このマスクは、呼吸のために小さな穴が開いていてそこからガスを吸い込んだか、液が入り込み口に入ったという
結果として意識を失い病院へ搬送されたものの5日目に死亡したという
私が以前勤めていた企業でもこの青酸を製造していた。やはり、過去に死亡事故が起きている
猛毒の物質の洗浄作業なのだから、本来は万一を考えエアーラインマスクを使うべきだったのだろう
保護具に甘さがあつたと言うことだろう
今まで事故が起きなかったのが不思議なくらいだ
保護具の選定は最悪の事態を考えて選定して欲しい

火災が起きたら、すぐに水で火を消すというのは誰でもわかっている
そうは言っても、消火器で消すというのも知っている
消火器で消火するというのは誰でもわかっているが消火器が近くにないとやはり水を使ってしまう
消火器も色々な種類がある
一般火災用もあれば、電気火災用もある
電気室などで火災が起きたときには、当然電気火災用の消火器を使うのだが、焦っていると水を使うことになる
それが思わぬ被害を起こす事例は多い
電気に水分は天敵だ
やはり。電気火災用消火器を使わなければいけないのだが
知識がないと水をかける
これが思わぬ被害を及ぼす。水は電気を通すのでショートする。火花も出る
こんな知識不足で、過去事故も多く起きている
高圧の電源設備は、このようなミスが起きると大事になるので、多くの企業では一酸化炭素消火器が付けられている
これも消化性能は抜群のだが、窒息というリスクもある
消火設備はどんどん進化している
消火設備のリスクもしっかりと職場で教育して欲しい
もう一つ大事なのは、「異常」に早く気づくことだ
法定の火災報知器や煙検知器の設置台数では、異常に早く気づくのはやはり難しい
法定台数より上乗せした検知器を設置して欲しい
検知器はたかだか数万円だ
それをけちって、大きな火災になり損失を受けている事例も多い
電気設備も老朽化すれば事故が起きやすくなる。発火事故もしかりだ
電気部品の故障で大きな火災になることもある
https://www.nipponsteel.com/common/secure/news/20170518_100.pdf
電気設備関係の安全投資をけちらないで欲しい
異常に早く気づく為の安全投資にも力を入れて欲しい

HAZOPは、1980年代から活用されている安全性評価手法だ
「ずれ」が事故を引き起こすという基本的な概念を使った手法だ
例えば、反応器の冷却水が通常運転時より少なくなれば反応暴走になるかも知れない
タンクの入り口と出口の流量がずれて、入口側の液量が増えればタンクはオーバーフローとなる
つまり、ずれが起こると事故が起こることがあるという考えから事故の可能性を検証する手法だ
HAZOPの手法を知っていれば事故は防げるかというとそうはいかない
過去の事故事例をやはり知っておく必要がある
ところが過去の発生した事故のデーターベースなどの記述はHAZOP的な切り口では書いていない
単純な原因と結果といういう記述に終わっている表現が多い
そこから、HAZOP的なずれを抜き出さないといけない
そこに難しさがある
何十頁にもわたる事故報告書であれば、ずれという切り口で事故の要因は探れる
しかし、数行の事故DBではその辺は情報が不足して無理がある
もう一つ大切なのは、HAZOPは単一故障を前提とする
ところが世の中で事故が起きているのは、２つ以上の事故の要因が重なって事故は起こってしまう
２ツ以上の事故の要因がどう重なって重大な事故が起きたかがわかっていないと、HAZOPをやっているからと言って事故は防げ無い
一つ一つの事故をこつこつと、「ずれ」という視点で考えるくせを付けて欲しい
さらに、２つ以上の事故の要因が重なった事故も知っておいて欲しい
事故を防ぐには、２重、３重の歯止めがなければならない
１０００年、１００００年に一度の事故の発生確率に落とし込むには、ハードとソフトを複雑に組合わせた対策が必要だ
単に、アラームや安全装置を付けたから安全と思い込んでいたら事故は起きる
運用管理体制などソフト的な管理体制に甘さがあれば事故は起こる
インターロックを設置すれば安全と、おもわないで欲しい
インターロックを解除する運用規定がきちんと整備されていなければ、解除されて事故になることもあるからだ
https://sce-net.jp/main/wp-content/uploads/2020/08/a0502_02.pdf
HAZOP的な視点で事故を解析し、失敗に至った事例も学んで欲しい

タンクから液が漏れることがある
万一を考え液が漏れたときでも液を溜置く安全装置として防液堤というものがある
防液堤は、防油堤とも呼ばれる
1960年代に,新潟地震というものがあった
新潟にある製油所から大量の油が漏れた事故だ
http://www.shippai.org/fkd/cf/CB0012035.html#:~:text=6%E6%9C%8816%E6%97%A513,%E6%99%82%E3%81%BE%E3%81%A7%E7%87%83%E3%81%88%E7%B6%9A%E3%81%91%E3%81%9F%E3%80%82
当時の防油堤は,今のようなコンクリート一体構造ではなく単にブロックを積み上げた物だった
その為,地震で簡単に崩れ去り油が漏れ出てしまった
更に,防油堤に配管を通す貫通部に耐震性がなく地震の揺れで隙間ができ油を漏らす結果となった
1970年代に防液堤が関係する重大事故が起きたことがある
瀬戸内海の海に大量に油が流れ出た事故だ
https://digioka.libnet.pref.okayama.jp/detail-jp_c/id/kyo/M2004090621134837606
http://www.shippai.org/fkd/cf/CB0012040.html
防油堤はあったものの,防油堤の一部が破損して油が海まで流れ出た事故だ
その後、法令が改正され、大型タンクの存在するコンビナートでは、一つの防油堤が壊れてもすぐに油などが海に漏れ出さないようになった
つまり、防油堤の外側を更に囲む防油堤が義務ずけられた。お城で言えば、内堀の外に外堀を設けたようなものだ
現在の法律では,可燃物にせよ毒劇物にせよタンクなどの貯槽にはこの防液堤の設置が義務ずけられている
きちんと防液堤が管理されていれば、全量漏れても防液堤内に納めることができる
ならば,防液堤があれば外部へ漏洩事故が起きないかというと管理が悪ければ事故は起こる
防液堤の外まで可燃物や毒劇物を流出させた事故の原因で多いのは防油堤に付いている水抜き弁を開けっぱなしにしていた事例が多い
水ぬき弁は、本来常時閉じておくことが原則だ
大雨などで、防液堤内に雨水が大量に溜まった時だけ、水抜き弁を開ける
しかし、運用管理がいい加減でいつも水抜き弁を開けているときにタンクから液が漏れて防液堤外に流れる事例が多い
タンクの水抜き弁はしっかり管理して欲しい

化学物質は濃度が高くなればなるほど危険さは増す
だから、薄めることも事故防止では重要な要素となる
可燃性物質には爆発範囲というのがある
濃すぎてもいけない。１００％で爆発するかというとそうでは無い
８０％、９０％くらいになり,爆発範囲に入っていれば可燃性ガスなどは爆発する
濃度が低いから安全かというと言うと数％の濃度でも爆発範囲に入る物質も多数ある
物質を取り扱う時は、しっかりと爆発範囲を調べておく必要がある
可燃物を取り扱うなら、濃度０近くまで希釈しておく必要がある
つまり、爆発範囲にならない濃度まで薄めておかないと突然爆発する
化学物質は、濃度を下げよが事故防止の基本だ
密閉された空間であれば、換気でガス濃度を下げることになる
換気も自然換気と強制換気の両方がある
自然換気というのは,マンホールなどを開けて自然の風力を使って換気する方法だ
一つだけのマンホールでは駄目だ。２つ以上のマンホールを開けておかないと風は通らない
大型の装置になれば装置の奥まで自然換気できる保障は無い
送風機などを使って強制換気しないと均一な換気は行えない
過去換気不良で何度も事故が起きている
人が装置に入る作業で,酸欠事故だ。自然換気だけで、換気が不十分な事故が多い
換気が不十分で,可燃性ガスが残っていて電気火花などで着火爆発する事故も多い
鹿島のコンビナートで起きた事故だ　まだ１９才の運転員が爆発で死亡している
換気装置はあったものの,金網が詰まっていて十分な換気量が確保できなかったのだ
換気不足で爆発混合気ができているときに,照明灯の火花で着火した事故だ
https://anzeninfo.mhlw.go.jp/anzen_pg/SAI_DET.aspx?joho_no=101268
たかが換気と思わないで欲しい
換気不足で起きた事故事例も学んで欲しい

保安防災という言葉を知っているだろうか
労働安全という言葉はかなり知られているが、「保安防災」という言葉はまだまだ幅広く知られていない
労働安全というのは､人がケガをするのを防ぐことだ
日本化学工業会の中で、ＲＣ(レシポンシブルケアー）活動を紹介する項目の中でこの「保安防災」という用語が書かれている
https://www.nikkakyo.org/responsible_care/doyouknow
レスポンシブル・ケアの実施項目の中に用語が存在する
●環境保全 （地球上の人々の健康と自然を守ります）
●保安防災 （設備災害の防止に努めます）
●労働安全衛生 （働く人々の安全と健康を守ります）
●化学品・製品安全 （化学製品の性状と取り扱い方法を明確にし、顧客も含めた全ての取扱者の
安全と健康、環境を守ります）
●物流安全 （化学品の輸送途上での事故を防ぎ、人の安全と健康と環境を守ります）
つまり,保安防災というのは設備に起因する災害を防止するということになる
労働安全は,人に起因する災害防止活動が主体になる。保安防災というのは､工場(設備の集まり）がケガをすることを防ぐのだ
つまり､工場が火災になったり爆発したりするようなことを防止するのだ。劇毒物なども,漏らしたりしてはならない
どちらも､バランス良く対応しなければいけないのだが､どちらかというと労働安全が工場の安全活動のメインになることもある
爆発や火災はめったに起きないことなので関心の度合いは低いからだ
そうは言っても､ひとたび爆発や火災が起これば大騒ぎになる
事故はいつも起こるわけではない。突然起こる
なぜ事故が起こるのか。どうすれば事故は防げるのかは、知識としてしっかりと企業内に展開し保安防災活動を展開していく必要がある
経営トップが先頭に立ち、安全文化と安全基盤をこつこつと構築していくことだ
工場に存在する設備リスクを特定し,評価して、対策を打っていく必要がある
時間やお金、人財は限られている。長期的な視点で、行っていくのが保安防災活動だ

工場で多くの計装用調節弁が使われている
自動制御用の弁だ
この弁の設計には、トラブルが起きたときの安全対策を考慮して設計されている
いわゆる,フェイルセイフという設計思想だ
弁というのは,開けるか閉めるかだ
弁を動かすのは,空気か電気か,油圧などだ
これを駆動源という
空気や電気は,突然途絶えることもある。用役トラブルだ。停電などが引き金になることもある
配管が折れることもある。空気の供給源が故障することもある
電気とて停電することもあるからだ
ならば,万一のことを考えこの電気や空気が途絶えたときでも調節弁などの自動制御弁が安全な方向へ動くよう設計する必要ががある
例えば,反応器の冷却水の調節弁なら、安全方向として弁は開く方向になるようにして設計しておく
トラブルが起きたら,冷却水は多く流した方が良いからだ
弁が閉まる方向に設計されていたら,反応器の温度は上がり反応暴走になることもある
万一調節弁の空気が途絶えたり,電気信号が来なくなっても,安全となるように開くようにして冷却水を流し続けるのだ
この,安全な方向に動かすという設計思想は非常に重要だ
万一、設計をまちがえれば危険な方向になる
こんな事故事例がある
計器点検中誤って反応器の温度調節計のスイッチを切り，冷却水が停まり反応制御できず反応工程の塩化反応器が反応暴走した事故だ
調節弁のフェイラーポジションの設計ミスでもある
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0000020.html
安全な方向へ動くよう当初から設計されていなかった事故だ
設計時だけではなく,調節弁などを転用するときにもこのフェイラーポジションを確認して欲しい
調節弁を転用したときにフェイラーポジションの確認を怠たったことで起きた事例もある
自分達のプラントの調節弁のフェイラーポジションが本当に安全方向にあるか一度検証して欲しい

物質に関する情報として溶解度というものがある
SDSにも溶解度は書かれているが,それほど「溶解度」とい語句を気にする人は少ないはずだ
気体が液体などに溶け込みやすさという指標だ
たいしたことではない指標と思うのだろうが、やはり過去この溶解度が事故に関係している
昔、製油所で頻発した事故だ
１９６０年代ガソリンを積み込んだあと、灯油をタンクローリーに積み込むと事故が多発した
ガソリン運搬後灯油を積み込んだことにより事故が起こっていた
なかなか原因が突き止められなかったが、原因はこうだ
溶解度が関係した事故だ
灯油は、ガソリン蒸気を急激に吸収する性質がある
タンクローリは,灯油を積み込む前はガソリンが入っていたのだからローリーのタンク内にはまだガソリンの蒸気などが残っている
しかし、ガソリン蒸気で満たされていれば爆発範囲には入らない
ところが、灯油を積み込み始めると、タンクローリー内のガソリンガス濃度が急激に減る
灯油はガソリン蒸気を吸収してしまう性質があるからだ。つまり,溶解してしまうからだ
ガソリン蒸気が減ることは一見良いように見えるが、高濃度のガソリン蒸気が下がって爆発混合気の濃度になってしまったのだ
ガソリンは濃すぎてしまえば爆発混合気にはならないが、ほどよく濃度が減ると爆発混合気になってしまうためである
その後３０年経過した後でも、このようなことはやはり技術伝承されずに,１９９０年代にも同じ事故が起こっている
作業手順書には反映されていたものの、そこに書かれている意味が作業者は十分理解できず再発した事故だ
「なぜ」がわからないと事故は起きる。溶解度などはよほどしっかり教育しないと理解されない物性値だ
手順書に手順が書かれていても,なぜそういう手順で作業をするのが,書かれていなければ人は納得しなければ事故を起こす
タンクが凹む事故がある。溶解度が関係している事故を紹介する
アンモニアを貯めるタンク内に誤って水を入れてしまった事故だ
タンク内のガスが急激に水に吸収されてタンク内が負圧になり変形してしまったのだ
https://www.khk.or.jp/Portals/0/resources/activities/incident_investigation/hpg_incident/pdf/2008-272.pdf
物質危険性に関する教育は難しい
溶解度が原因で起こる事故も教えて欲しい

企業であれば必ずメーカーから設備を購入する
購入前に設備仕様をメーカー側に提出する
その通り製作してくれればいいのだが,必ずしもそうではない事例もある
製作時にメーカーが製作欠陥を起こしてしまうこともある
よくあるのが,鋳物製品で鋳物の中に巣があるにそのまま出荷して時間が経ってから装置が壊れる事故だ
過去にも,高圧の圧縮機が突然壊れる事故が起きている
放射線検査を予め要求しておけば防げる事故だ
金属の焼き戻しが不十分で起きた事故などもある
https://slidesplayer.net/slide/16470358/
ライニング機器のピンホール事故などもある
では、納入時の受け入れ検査をどうするかだ
メーカーに検査を丸投げして済ます方法もある
とはいえ最低限、メーカーの検査内容を吟味しておく必要がある
メーカーとて万能では無い
昨今は、メーカーが検査もせず出荷するコンプライアンス事例も多い
発注者がどうリスクを回避するかよくよく考えなければいけない
とはいえ、発注者はあらゆる面で検査はできない　マンパワーを十分にかけるわけにはいかない
そこそこの知識はあるが,深掘りした専門知識があるわけではない
詳細な検査はどうしてもメーカー任せになる
結論として,受け入れ検査に関する基本的な考え方はやはり発注者として整備しておく必要がある
つまり、丸投げではメーカーの意のままになる
どこかにブレーキをかける要素を入れておく必要がある
工場に出向いて立ち会い検査をするも良し。詳細な検査報告書を出させるのも良し
メーカーとユーザーのバランスが取れて製品の品質は保たれる
丸投げは,とにかくやめて欲しい
受け入れ検査や立ち会い検査の重要性を忘れないで欲しい

先日、こんな災害事例を見つけた。　怪我で済んだからいいものの、ひとつ間違えば死亡事故にもつながりかねない
耐圧気密試験時脱圧していないところを開放し高圧窒素ガス噴出したという事故だ
残圧確認不足だが、配管も複雑なのに簡易フローシ－トを使っていて操作する弁を間違えた事故だ
https://www.khk.or.jp/Portals/0/khk/hpg/accident/jikogaiyouhoukoku/02-02_2018-406.pdf
工事期間中に工務部が主管する耐圧気密テストと製造部が主管する総合気密を輻輳して行っていたことが事故につながった
別々の部門が管理する加圧操作が同時に行われていたことが，事故の要因でもある
同時並行で，色々な作業をすればどこかでミスが起きる
同時並行作業は，極力減らすことだ

耐圧気密試験で安全を確保するには，いくつかの対策が必要だ
一つ目は，テスト計画書を作成し，しっかりとした検査用P＆IDをつくることだ
簡易フロー図では事故が起こるから，マスターのP＆IDフローシートから図面を作成することだ
バルブの開閉状態をしっかりと図面に書き込むことが不可欠だ
さらに，加圧時はしつこいくらいに圧力計を付けることだ。たった一つでは，駄目だ。２個以上は不可欠だ
指示値が見えれば，加圧状態がわかる
更に立ち入り禁止を徹底することだ。万一破裂しても，人がいなければ事故にはならない
縁切りは仕切り板を使うことだ。もしくは，ダブルブロック中抜きの対応を取ることだ。弁一つでは必ず漏れる。

化学工学会などにもこんな記事もあるので参考にして欲しい
https://www.aiche.org/ccps/resources/process-safety-beacon/archives/2013/september/japanese
http://sce-net.jp/main/wp-content/uploads/2016/03/DANWA2013_09_No87.pdf
とにかく圧力を甘く見ないで欲しい
人は目に見えない物は危険と感じない
圧力もその一つだ

耐圧気密試験に使うのは普通なら窒素か水を使う
しかし、耐圧気密試験に空気を使ったことで何度も事故が起きている
空気は支燃性ガスだ。つまり物を燃やす性質がある
特に、物を燃やす性質は空気の圧力が高くなればなるほど増大する
https://www.jstage.jst.go.jp/article/safety/24/3/24_165/_pdf/-char/ja
つまり高圧空気で耐圧検査をしているなら、わずかな可燃物があれば何かの着火源で燃焼や爆発が起こるということだ
こんな事故事例がある。１６ＭＰａという高圧機器の耐圧気密検査で起きた事故だ
http://www.shippai.org/fkd/cf/CC0200023.html
２つの機器があり、一つの機器の検査を終えた後、バルブを開いてもう一つの機器へ高圧の空気を移送した
この時、バルブを急に開いたので、断熱圧縮という現象が起きた
断熱圧縮とは、気体を急激に圧縮すると温度が急激に上昇する現象だ。いわゆる圧縮熱というのが発生する
たとえば、試験管内に閉じ込めた空気を急激に圧縮しても２００℃や３００度近くにもなる
この事故では、配管内に４５０度で発火する残留物質が残っていたため、断熱圧縮現象で温度が上がり配管内の可燃物が発火した
再現実験では圧縮熱は６５０度を超えていたと言われる

耐圧気密検査に使う気体は、不燃性気体である窒素を使って欲しい
空気は、燃えるものが配管内にわずかでもあれば簡単に火がつくからだ
高圧酸素ボンベなどは、接続配管にわずかに人の手垢(油分）が付いていただけで発火する事故も起きている

耐圧テストは、窒素を使わず水で実施することもできる　いわゆる水圧テスト
水は非圧縮性なので、万一破裂したとしても飛散度は少ない
水が使えるなら、水を基本的に使って欲しい