今年の4月末にインドでタンクからガス漏れ事故が起こっている。
深夜に工場からガスが漏れ、１０人以上が死亡し、１０００人近くが病院に運ばれたそうだ
インドでもコロナのせいで化学プラントを停めていて再稼働を始めた時に起こったらしい
https://www.afpbb.com/articles/-/3281972?pid=22352151
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20200510-00000024-jij_afp-int

インドで起きた有毒ガス事例でボパールの事故という有名な事故事例がある。
アメリカの大手企業が関連する事故だ
歴史に残る事故で、その後アメリカ国内で化学工場などに関する法規制が見直される発端の事故だ
PSM(プロセス　セーフテイ　マネージメント）などがアメリカで法制化されたのもこの事故が関係している
http://www.sozogaku.com/fkd/cf/CC0300003.html。
事故は毒性ガスが化学工場から漏洩して多くの住民が健康被害に遭ったものである。
数千人の人が亡くなり、数十万人が健康被害に遭う重篤な事故だ。
この事故は。事故後の通報の遅れや設備管理の問題点と捉えられるが変更管理の事故としても捉えておくことが重要だ。
問題となった化学物質は、水と接触すると反応する物質だった。
あるとき新任の管理者が、このプラントに赴任した。 水との反応を意識しなければいけないのに、プラントの清掃を部下に命じた。部下は、水を使って問題の物質が入っているタンク周りを水で洗浄した。
しばらくして、洗浄水がタンクに入り反応を始め大量の毒性ガスが発生したという事故だ。
新任で着任した管理者が水と反応する物質であることをきちんと意識していれば起きなかった事故だ。
もしあなたが、新しく管理者ととして着任したならまず徹底的に基本設計思想や、やってはいけないことを学んで欲しい。
指揮命令権のある管理者の言葉は重い常に感じて欲しい