2014年1月に三重県四日市で起こった熱交換器の爆発事故を覚えていますか。爆発により多くの人が死亡しています。三菱マテリアルの事故です。事故後、事故報告書が作成され事故の原因はある程度公開されたものの、多くの人はなぜ事故がおこったのかという答えには満足していなかったのでは無いでしょうか。私もその1人です。公式の報告書が出ることは望ましいのですが。多くの人が求めている事故の教訓を自社に展開する為のキーワードが曖昧なのが現在の公式の事故報告書ではないでしょうか。

　そんな思いもあり、もう少しわかりやすく事故の原因と教訓を伝えたいと考えていました。私も、日化協の支援メンバーであることから、この四日市の事故をビデオ化してみたいと考えていました。今年の初めから、自分なりにシナリオを作りビデオ化の構想を練ってきました。

私の構想を実現してくれてビデオを作成してくれたのが日本化学工業協会です。私が作成したシナリオをベースにビデオを作り込むことができました。私の思いを実現してくれたのです。

　私は、日化協と協力しながら、東ソーの蒸留塔の事故、三井化学の反応器の事故、日本触媒のタンク事故とＤＶＤビデオを今まで作成してきました。ビデオには自分名前はでないのですが、脚本作りは自ら行いました。シナリオを自ら作り、脚本を考えました。事故を伝えるには、事故の事実を伝えるのでは無く事故の教訓を伝えることに力点を置く必要性があります。それが、一番難しいのです。ビデオ化すると、どうしても事故の事実を伝えようとする意向が強く反映され、肝心の教訓が消えさっつてしまうからです。

　それでもなんとか苦労したかいがあって、12/16日日化協からビデオが完成したとのプレスリリースが出されました

https://www.nikkakyo.org/press/5146

今回の事故は、多くの教訓を与えてくれています。特殊な物質を扱っていたから起こった事故だと単純に捉えてはいけません。熱交換器の開放時に起きた事故であり、どこの化学工場でもやっている熱交換器の開放作業に関わる事故だととらえておく必要があります。

　易しく言うと、熱交換器の蓋を開ける前に、無害化されているかがきちんと確認できるシステムになっていなかったことが事故になっていたのです。安全かどうかは経験則に頼っていたのです。本質的な意味で、化学工学的に安全だというマニュアルになっていなかったのです。

　年末から年始にかけて長時間窒素でパージしていれば安全と考えていたことが事故につながりました。熱交換器に残されていた物質は。ドライ窒素のようなの乾燥した気体では爆発感度がものすごく上がることが事故報告書に記載されています。

乾燥した、窒素でパージしたことが結果として事故の被害を大きくしました。窒素でパージすれば安全という、思い込みが事故につながっています。

　これからも、チャンスがあれば事故の教訓をビデオ化してみたいと思います。

過去に起こした、事故を教訓にしてビデオ化したいことを考えられているかたがいらっしゃったら相談して下さい。ビデオを作成するときにお手伝いをします。事故の事実を伝えることよりも、その教訓を伝えた方が再発防止には有効です。

　とはいえ、教訓とは何かを考えるのはなかなか難しいのです。何千件の化学プラントの事故事例を知り尽くした私でも悩むものです。

事故を防ぐ究極の答えが教訓だからです。