トラブルが起これば、装置を緊急停止させることもある
緊急停止が自動化されていればいいがそうはいかない　多くの停止操作は,手作業で行われているのが実態だ
手作業で行うには,作業手順がしっかりと身に付いていないとなかなか難しい

こんな事故事例がある
あるとき工場でトラブルが起き,液体を加熱する加熱炉という装置を緊急停止することになった
手順書では、最初に加熱炉内の温度を下げるため、バーナーの火を消すことになっていた
つまり,バーナーの燃料弁を最初に閉めるのだ　　 燃焼の3要素である可燃物を無くすのだ
その後、バーナーの火が消えて,加熱管の温度が下がってから加熱管に流す液体を停めることになっていた

ところがトラブルが起きたとき,運転員はバーナーの火は消さずに、加熱管内に流れている流体を先に止めてしまった
加熱管を暖めるバーナーは止めなかったので,加熱管の金属はどんどん熱が加わって熱くなっていった
加熱管内には液体が流れていない状態なので、熱は流体により持ち去られないので一気に加熱管の金属の温度が上昇した
あまりにも高温になりすぎ金属が溶断し,残っていた内部の液体が外に漏れ、可燃性だったので炉内で火がついた

本来なら,先にバーナーを止め加熱管へ流れる液体を止める手順なのに順番を間違え、先に加熱管に流れる流体を止めたのが事故の引き金になった
緊急時は人は間違えを犯しやすい
訓練をしていれば,間違えを防ぐこともできるがそれでもミスを防ぐのは難しい
緊急時の操作は、可能な限り肝心な部分は自動化して欲しい
人は時間的に余裕があるときにはミスを犯さないが、時間に余裕がなければミスを犯しやすい
人は緊急時の対応は不向きだと思い自動化を進めて欲しい