事故や災害が起きると色々な解析が行われる
その切り口の一つに「人」がある。人がミスをするからと言う観点で問題を解析するのだ
ならばどんな切り口というキ－ワードがあるかというと。端的に教えてくれる教科書は無い
人というものが発端となるならこのようなポイントで解析するとよい
まず起点は脳だ
脳の入り口から見て見ることだ。つまり、まず必要な情報を入手できたかだ。そこを検証して欲しい
つまり、事故や災害であれば、人が異常に気づけたのかだ
疲れていて警報に気づかないこともあるだろう。警報音が小さすぎたら気づかないだろう（異常に気づく環境の問題）
異常に気づけたとすれば次は、脳での判断だ
的確に判断できたかがポイントだ。必要な教育訓練を、予め受けていなければ適切な判断はできないだろう。
十分な知識や技能が備えられていたかもチェックポイントだ
次は、判断は正しかったが行動に移せたかだ。
一人で対処できるならそれでいいが、部下がいるなら、指示命令が適切にできたかだ
情報が正しく関係者に分散できたかもポイントだ
この世の中、一人で何かを行っているわけでは無い
まず。個人としての情報入手、判断、情報の展開、指示ができていたかだ
その上で、組織として情報の入手、分析判断、情報の展開、指示ができていたかも検証することだ
ヒューマンエラーというのは個人だけのミスでは無い
組織としてのミスにも着目して欲しい
イラスト出典　https://ameblo.jp/enokingenokingenoking/image-12364316814-14159901191.html