熱交換器のチューブを取り替えのため溶断している時に起こった中毒事故だ。硫酸を取り扱う熱交換器で、残渣として付着して硫酸などを加熱したことにより化学反応が起こり有毒なガスが出ていたのだ。

　風邪のような症状だったため、そのまま作業を数日続けていたら死亡者が出たという事故だ。この事故では、次のような通達が出ている

https://www.jaish.gr.jp/anzen/hor/hombun/hor1-34/hor1-34-19-1-0.htm

　残渣などの物質は、加熱すれば反応を起こすことがある。反応で有毒な物質が発生することもある。

化学工場では火気工事というと火災や爆発に気が向くが、中毒などの労働災害にもきお付けておくことだ