インドで起きた有毒ガス事例でボパールの事故という有名な事故事例がある

http://www.sozogaku.com/fkd/cf/CC0300003.html

　事故は毒性ガスが化学工場から漏洩して多くの住民が健康被害に遭ったものである。数十万人が健康被害に遭う重篤な事故だ

この事故は。事故後の通報の遅れや設備管理の問題点と捉えられるが変更管理の事故としても捉えておくことが重要だ。

問題となった化学物質は、水と接触すると反応する物質だった。あるとき新任の管理者が、このプラントに赴任した。

水との反応を意識しなければいけないのに、プラントの清掃を部下に命じた。部下は、水を使って問題の物質が入っているタンク周りを水で洗浄した。しばらくして、洗浄水がタンクに入り反応を始め大量の毒性ガスが発生したという事故だ。

　新任で着任した管理者が水と反応する物質であることをきちんと意識していれば起きなかった事故だ。

もしあなたが、新しく管理者ととして着任したならまず徹底的に基本設計思想ややってはいけないこをを学んで欲しい。

　指揮命令権のある管理者の言葉は重い常に感じて欲しい