4M解析の難しさ
事故や災害の解析にも4M解析という手法が使われている
化学工場での爆発火災や労働災害の4Mでは、man、machine、method、managementが使われる
https://f-suiso.jp/site1/wp-content/uploads/2012/10/5328380192ec865ddf5d1420502efbfa.pdf
人(Man)という切り口で事故の要因を解析する.次に、設備(machine)という切り口で解析だ
次は情報・手段(method)という切り口で解析する.最後は管理(management)という切り口だ
4つの切り口があることはわかったが、では事故や災害を解析するときの具体的なキーワードは何かというとそう簡単ではない
人という切り口で問題を解析するときに、どんなキーワードで解析するかきちんと知っていないと時間ばかりかかる
設備もしかりだ。何が悪かったのかだ
情報・手段(method)というところも難しい。人と人とが存在すれば必ず情報という問題が生じる
伝えなかったのか、伝わらなかったのか、伝える仕組みがなかったのかだ
手段というのもなかなか気づかないキーワードだ。作業手順書がなかったのか、手順書はあったが曖昧だったのかなど切り口は様々だ
最後の管理というのは、切り口のキーワードを常に頭に描いていないと4M解析は難しい
私が使っているのは、まずは設計管理の問題点を解析する。設計で失敗はなかったのかだ
次は、安全性評価だ。評価すらしていなかったのか、評価したがすり抜けたのかなどだ。評価システムそのものがない事例は、そこが問題点だ
運転操作や作業管理も重要な解析だ 作業手順書があるのかが最初の解析だ。無ければ,人によりバラツキが出る
保全管理も重要な項目だ。設備は設置したら終わりではない。維持管理が大切だ。それを怠れば事故は起きる
設備は定期点検や改造工事などをする。 点検・工事管理での問題点も拾い出すことだ
教育管理という大事な項目もある。人の切り口で解析してもいいが、管理という切り口で解析してみるのも大切だ
変更管理も重要なキーワードだ
抜けなく体系的に問題点を切り出すのは難しい
ことこつと過去の4M解析結果を解析して、キーワードを知識化して欲しい。キーワードの抽出を図り4M解析の生産性を向上させて欲しい
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