設計の段階で、ヒューマンエラーをしつこく考慮せよ
設計の段階で配慮が不足して起こる事故は多い.2017年5月に、北海道で自衛隊機が山に激突した事故がある。
https://www.buzzfeed.com/jp/kotahatachi/jsdf-lr2
https://news.ntv.co.jp/category/politics/372386
事故後に発表された事故調査報告書を解析するとこんなことが書いてある。機体そのものに故障などはなかったとしている。
事故原因は、函館空港への着陸中、操縦士が誤って自動操縦機能を解除したうえ、それを知らせる警報や表示に気付かなかったことだ
つまり、手動操縦に切り替わったことを認識していなかったことが原因だ
さらに、悪天候で視界が悪い中、機体が山に接近していることを知らせる警報にも気付かず、墜落を手動で回避していなかったという
警報音も人は見落とすと言うことだ。警報はあるから大丈夫ではなく、重要な警報は繰り返し鳴る設計にして欲しい
なぜ自動操縦が解除されたのか、当時の別の新聞記事にはこう書かれていた。
無線通話をするSWと自動操縦をオン・オフするスイッチの位置が接近していたのが原因だ
操縦士が、無線通話のSWを触ったつもりが誤って自動操縦のSWをオフにしてしまったと書いてあった。
そんなに簡単に自動操縦SWが解除される設計になっていたのかとは疑問には思うが、これは事実なのだろう
操縦士のヒューマンエラ-ですませるには無理があるような気がする 。設計面でもっと配慮できなかったのかと悔やまれる
多くの事故は設計の段階で、ヒューマンエラーをしつこいくらいに考慮していれば防げる。
設計の段階で事故を排除することを試みて欲しい。残念ながら、この事故の調査報告書をネットで探してみたがもう見つからなかった
まだ起きて十年も経たない事故なのに、貴重な情報は消されてしまっている
民間機で、同じようなSW操作ミスの事故もある。一つ間違えば死亡事故にもなった事故だ
この事故もSWの誤操作で起きた重大ヒヤリ事故だ
https://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%85%A8%E6%97%A5%E7%A9%BA140%E4%BE%BF%E6%80%A5%E9%99%8D%E4%B8%8B%E4%BA%8B%E6%95%85
たかがSWの配置と思わないで欲しい。人は昔の記憶が残って誤操作することも多いと言うことだ
数日前にドクターヘリが墜落したニュースが流れていた。この事故もヒューマンエラーが絡んでいるのだろうか
https://www3.nhk.or.jp/news/html/20250408/k10014773301000.html
